BSF758 : Formulaire d'autorisation médicale au TAPE et lettre au médecin

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Docteure, Docteur,

Sujet : Autorisation médicale pour la participation au Test d'aptitudes physiques essentielles

La personne qui a pris ce rendez-vous désire obtenir une autorisation médicale afin de participer au Test d'aptitudes physiques essentielles (TAPE) dans le cadre de leur candidature au poste d'agents stagiaires de l'ASFC.

Le TAPE est un test relié à la tâche en lien direct avec la formation dans le domaine de l'application de la loi. Le TAPE requiert un effort maximal et une dépense énergétique équivalente à une épreuve à l'effort de 12 MET.

Le TAPE représente un scénario où un officier doit se rendre sur les lieux d'un incident; résoudre de façon physique une situation; et déplacer un objet ou une personne des lieux d'un événement. Le TAPE comporte trois sections :

Les deux premières sections sont chronométrées (parcours à obstacles et épreuve de poussée et traction). Les postulants de l'ASFC doivent compléter ces deux sections en un temps de 4:45 min. ou moins.

Veuillez remplir, signer, dater et estampiller le formulaire d'autorisation médical au TAPE. Veuillez fournir la copie originale au patient et garder une copie au dossier médical. La copie originale servira d'attestation à l'effet que le postulant est médicalement apte à participer au TAPE.

Pour toute demande d'information au sujet du TAPE veuillez communiquer avec l'Équipe de recrutement national de l'ASFC à l'adresse : CBSA-ASFC_National-Recruitment_recrutement-national

Équipe de recrutement national
Agence des services frontaliers du Canada

Autorisation médicale au TAPE - Partie 1

Renseignements sur le patient

Nom de famille
Prénom(s)
Âge
Sexe
Femme
Homme
Autre
Taille (cm)
Poids (kg)
Fréquence cardiaque au repos
Tension artérielle au repos

Facteurs de risque

Note au médecin Le Test d'aptitudes physiques essentielles (TAPE) requiert une dépense énergétique équivalente à une épreuve à l'effort de 12 équivalent métabolique (MET). Les facteurs de risque ci-dessous doivent être pris en considération lors de l'évaluation de l'aptitude à entreprendre le TAPE.

Section A - Pour toutes les personnes - Restrictions pulmonaires et musculosquelettiques

Si oui à l'une ou l'autre des facteurs de risque dans la section A, le patient ne peut pas entreprendre le TAPE.
Obstruction / restriction pulmonaire qui pourrait prévenir un test maximal. (Oui / Non)
A besoin d'un bronchodilatateur à courte durée d'action immédiatement avant de participer à un test maximal. (Un bronchodilatateur à courte durée d'action peut seulement être utilisé après le test au besoin. Un inhalateur à action prolongée ou combinée est permis.) (Oui / Non)
Restrictions musculosquelettiques qui pourraient l'empêcher de fournir des efforts physiques importants ou de participer à un test maximal.(Oui / Non)

Section B - Pour toutes les personnes - Facteurs de risque cardiovasculaires élevés ou très élevés (ATP III 1 & JAMC 2)

Si oui à au moins un facteur de risque dans la section B, il est recommandé d'envoyer le patient pour une épreuve d'effort avant d'autoriser le TAPE.
AVC, IM ou chirurgie vasculaire antérieure, ou tout signe clinique d'athérosclérose (Oui / Non)
Diabète 3 (Oui / Non)
Syndrome métabolique (Oui / Non)

Section C - Pour les hommes > 40 ans et pour les femmes > 50 ans - Facteurs de risque de coronaropathie (ACSM 4 et SCPE 5)

Si oui à au moins deux des facteurs de risque dans la section C, il est recommandé d'envoyer le patient pour une épreuve à l'effort avant d'autoriser le TAPE.
Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire prématurée (Oui / Non)
Tabagisme (Oui / Non)
Hypertension 6 (Oui / Non)
Dyslipidémie (Oui / Non)
Glycémie à jeun (Oui / Non)
Obésité 7 (Oui / Non)
Inactivité physique (Oui / Non)

Section D - Résultat de l'épreuve d'effort (si requis)

Cliniquement positif pour de l'ischémie (Oui / Non)
Électriquement positif pour de l'ischémie (Oui / Non)
Nombre de MET atteints (12 MET sont nécessaires pour entreprendre le TAPE)
Tests supplémentaires (au besoin, préciser)

Références médicales

1) Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. (Adult Treatment Panel III). National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute.
2) Recommendations for the management of dyslipidemia and the prevention of cardiovascular disease: 2003 update. CMAJ appendix 2003; 168 (9) 921-924.
3) Report of the Expert committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003; 26 (supp 1):S5-S20.
4) American College of Sports Medicine, Cited in ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition. 2006.
5) Canadian Society of Exercise Physiology. Professional Fitness & Lifestyle Consultant. Resource Manual. 2004.
6) Canadian recommendations for the management of hypertension (2005)
7) Canadian Guidelines for Body Weight Classification in Adults (2003)

Autorisation médicale au TAPE - Partie 2

Renseignements sur le patient

Nom de famille
Prénom(s)
Âge
Sexe
Femme
Homme
Autre
Taille (cm)
Poids (kg)
Fréquence cardiaque au repos
Tension artérielle au repos

Recommandations du médecin

Après avoir étudié la partie 1 de l'Autorisation médicale au TAPE et évalué les facteurs de risque suivants :

Je suis professionnellement d'avis que la personne ci-haut nommé :

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Signature du médecin
Date (aaaa-mm-jj)

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