A23 - Rapport de bagages retardés

Protégé A une fois rempli

Date (AAAA-MM-JJ)

Avis relatif à la protection des renseignements personnels

L'information fournie dans le présent formulaire, qui a été recueillie en vertu de l'article 12 de la Loi sur les douanes, est requise en vue de déterminer l'admissibilité des marchandises que vous importez ainsi que les droits et taxes à payer. Les renseignements peuvent être divulgués à des agents des transporteurs aériens et au personnel des entreprises de manutention des bagages pour que vos marchandises soient présentées à l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) aux fins d'examen.

Le fait de ne pas remplir ce formulaire pourrait entraîner la prise de mesures punitives, y compris la saisie de vos marchandises. Vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et d'y apporter des corrections en vertu de l'article 12 de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis sont décrits dans le fichier de renseignements personnels Rapport de bagages retardés ASFC PPU 1109, qui est présenté en détail sur le site www.infosource.gc.ca.

À être rempli par l'agent du transporteur

• Nom du transporteur
• Endroit
• Nº du rapport des bagages manquants (s'il y a lieu)

À être rempli par le voyageur

• Nom
• Statut résidentiel
  • Résident du Canada
  • Non-résident du Canada
• Adresse au Canada
• Code postal
• Nº de tél.
• Adresse résidentielle (si différente de celle ci-dessus)
  • Pays
• Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
• D'où arrivez-vous? (Pays)
• Combien de temps avez-vous été absent du Canada ou combien de temps séjournerez-vous au Canada?
• Numéros d'étiquette des bagages manquants?
• Les bagages manquants renferment-ils les marchandises suivantes?
  • Alcool (Oui/Non)
  • Tabac (Oui/Non)
  • Armes à feu ou autres armes (p. ex. couteaux à cran d'arrêt, Mace ou gaz poivré) (Oui/Non)
  • Marchandises commerciales destinées ou non à la revente (p. ex. échantillons, outils, équipement) (e.g. samples, tools, equipment) (Oui/Non)
  • Viande, poisson, fruits de mer, oeufs, produits laitiers, fruits, légumes, semences, noix, plantes, fleurs, bois, animaux, oiseaux, insectes, et des parties, produits ou sous-produits quelconque de ce qui précède (Oui/Non)
  • Espèces et/ou effets dont le montant total équivaut à 10 000 $CAN ou plus par personne (Oui/Non)

Résidents à leur retour seulement

• Quelle est la valeur totale des articles rapportés au Canada que vous avez déclarés comme ayant été achetés, reçus ou acquis, d'une façon ou d'une autre, à l'étranger, incluant les marchandises achetées dans les boutiques hors taxes au Canada ou à l'étranger? (Valuer)
• Au meilleur de votre connaissance, quelle est la valeur totale des marchandises susmentionnées qui sont contenues dans vos bagages manquants? (Valuer)

Non-résidents seulement

• Est-ce que les bagages manquants renferment des cadeaux pour l'usage personnel de résidents du Canada d'une valeur unitaire excédant 60 $CAN ou d'autres marchandises devant être laissées au Canada?. (Oui/Non) (Valuer)

Autorisation

Je déclare que les renseignement ci-dessus sont exacts et complets, et j'autorise le transporteur indiqué cidessus à ouvrir mes bagages en mon nom pour l'examen des douanes.

• Signature du voyageur
• Date (AAAA-MM-JJ)

Date de modification :

2014-10-31