AG1 - Déclaration générale (Sortie/Entrée)

• Exploitant
• Marques de nationalité et d'immatriculation
• Nº de vol
• Date
• Départ de (localité)
• Arrivée à (localité)
• Itinéraire de vol (inscrivez dans la colonne «localité» l'origine, chaque escale et la destination)
• Localité
• Effectif de l'équipage (Ne remplissez que si l'état l'exige.)
• Nombre de passagers sur ce tronçon (Ne remplissez pas lorsque des manifestes de passagers sont présentés, et ne remplissez que si l'état l'exige.)
  • Lieu de départ
    • Embarqués
    • En transit même vol
  • Lieu d'arrivée
    • Débarqués
    • En transit même vol
• Déclaration de santé (Ne remplissez que si l'état l'exige.)
  • Cas de maladie (à l'exclusion du mal de l'air ou des accidents) constatés à bord ou débarqués au cours du voyage, y compris les personnes présentant des symptômes ou signes tels que éruption, fièvre, frissons, diarrhée.
  • Toute autre circonstance à bord de nature à provoquer la propagation d'une maladie.
  • Renseignements détaillés sur chaque désinsectisation ou autre opération sanitaire (lieu, date, heure, méthode) effectuée au cours du vol. S'il n'y a pas eu de désinsectisation en cours de vol, donnez des précisions sur la désinsectisation la plus récente.
  • Signature, s'il y a lieu (Membre d'équipage intéressé)
• Je, soussigné, déclare que toutes les indications et tous les renseignements contenus dans la présente déclaration générale ainsi que dans tous les formulaires supplémentaires qui doivent accompagner cette déclaration générale donnent, à ma connaissance, un exposé complet, sincère et véritable de la situation. Je déclare en outre que tous les passagers en transit poursuivront (ont poursuivi) le voyage sur le même vol.
  • Signature (Agent agréé ou pilote commandant de bord)

Dans ce formulaire, toutes les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes.

Date de modification :

2013-02-26