Questionnaire pour les personnes ayant résidé ou voyagé à l'extérieur du Canada

Protéger A une fois rempli

Les renseignements demandés sur ce formulaire sont exigés dans le but de fournir une évaluation de sécurité. Ils sont recueillis en vertu du paragraphe 7(1) de la Loi sur la gestion des finances publiques et de la Politique sur la sécurité du gouvernement du Canada (PSG) et sont protégés par les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels dans les institutions qui sont assujetties aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. La collecte de ces renseignements est obligatoire. Le refus de fournir les renseignements demandés entraînera la tenue d'un examen visant à déterminer si la personne est admissible à occuper un poste ou à exécuter le contrat qui est visé par la présente demande d'enquête de sécurité. Selon le niveau de sécurité exigé, les renseignements recueillis par les institutions gouvernementales peuvent aussi être divulgués à la Gendarmerie royale du Canada (GRC) et au Service canadien du renseignement de sécurité (SCRS), qui mèneront les vérifications ou les enquêtes nécessaires aux termes de la PSG, et à des entités à l'extérieur du gouvernement fédéral (comme des bureaux de crédit). Ces renseignements serviront à appuyer des décisions concernant des particuliers travaillant ou cherchant à obtenir un emploi au moyen d'une nomination, d'une affectation ou d'un contrat, d'une mutation ou d'une promotion. Ils pourront aussi servir dans le contexte de la mise à jour de la cote de fiabilité, de sécurité ou d'accès, ou de l'examen des causes justifiant leur attribution, ce qui pourrait donner lieu à une nouvelle évaluation du type de filtrage de sécurité applicable. Les renseignements recueillis par l'institution gouvernementale et les renseignements recueillis au moyen des vérifications et des enquêtes peuvent servir à étayer les décisions qui pourront entraîner des mesures disciplinaires ou le congédiement ou l'annulation des contrats. Les renseignements personnels recueillis sont conservés dans les fichiers ordinaires des employés POU 917 (Contrôle de sécurité du personnel) dans tous les organismes gouvernementaux, sauf au ministère de la Défense nationale et à la Gendarmerie royale du Canada, qui utilisent respectivement les fichiers MDN/P-PE-834 (Dossier d'enquête sur la sécurité et vérification relative à la fiabilité) et GRC/P-PU-065 (Dossiers de l'habilitation sécuritaire et relative à la fiabilité), au SCRS, qui utilise le fichier SISP/P-PE 815 (Cotes de sécurité) et à TPSGC, qui utilise le fichier TPSGC/P-PU-015 (Autorisations de sécurité et dossiers de fiabilité pour le personnel de l'industrie privée) pour le personnel de l'industrie canadienne. Les renseignements personnels liés aux évaluations de sécurité sont également conservés dans le fichier de renseignements personnels du SCRS SISP/P-PU-005 (Évaluations de sécurité/Avis).

• Numéro de dossier de sécurité (Réservé à l'administration )
• Nom de famille
• Prénoms au complet (souligner le prénom utilisé)
• Date de naissance (AAAA/MM/JJ)

Instructions relatives au questionnaire pour les personnes ayant résidé ou voyagé à l'extérieur du Canada

Pour la cote de fiabilité ou la cote d'accès aux sites , conformément à la Politique de sécurité du gouvernement du Canada (PSG) et à la Norme sur le filtrage de sécurité, une vérification des lieux de résidence au Canada au cours des cinq (5) dernières années est requise pour l'évaluation de l'enquête de sécurité. Si vous avez résidé ou voyagé à l'étranger pendant six (6) mois consécutifs ou plus au cours des cinq (5) dernières années, veuillez remplir le présent formulaire.

Il est à noter que la Section des enquêtes de sécurité sur le personnel peut aussi demander que ce questionnaire soit rempli lorsqu'un postulant a été à l'extérieur du pays pendant moins de six mois consécutifs.

Pour une cote de sécurité de niveau secret, très secret ou l'autorisation d'accès aux sites conformément à la Politique de sécurité du gouvernement du Canada (PSG) et à la Norme sur le filtrage de sécurité, une vérification des lieux de résidence au Canada au cours des dix (10) dernières années est requise pour l'évaluation de l'enquête de sécurité. Si vous avez résidé ou voyagé à l'étranger pendant six (6) mois consécutifs ou plus au cours des dix (10) dernières années, veuillez remplir le présent formulaire.

Il est à noter que la Section des enquêtes de sécurité sur le personnel peut aussi demander que ce questionnaire soit rempli lorsqu'un postulant a été à l'extérieur du pays pendant moins de six mois consécutifs.

Le présent questionnaire s'applique aussi aux personnes qui sont nées à l'extérieur du Canada et qui détiennent une double citoyenneté (par exemple, si vous êtes né(e) de parents canadiens à l'étranger) et qui n'ont pas résidé au Canada au cours des cinq dernières années (pour la cote de fiabilité) ou des dix dernières années (pour la cote de sécurité de niveau confidentiel, secret ou très secret).

Si l'espace alloué dans l'une des parties de ce questionnaire est insuffisant, veuillez utiliser des feuilles séparées en utilisant le même format. Inscrivez votre nom et date de naissance au haut de chaque feuille supplémentaire que vous utilisez.

• Niveau d'autorisation de sécurité requis (réservé à l'administration)
  • Cote de fiabilité
  • Confidentiel
  • Secret
  • Très secret
• Statut au Canada
  • Citoyen canadien (Citoyenne canadienne)
  • Citoyen canadien naturalisé (Citoyenne canadienne naturalisée)
    • Numéro decertificat
    • Date de délivrance AAAA/MM/JJ)
  • Résident permanent (Résidente permanente)
    • Date d'entrée au Canada (AAAA/MM/JJ)
  • Citoyenneté multiple - si vous avez plus d'une citoyenneté, indiquez-les toutes
• Lieux de résidence et voyages à l'extérieur du Canada
  • Ville et pays où vous avez résidé ou que vous avez visités
    • Période à l'étranger du (AAAA/MM/JJ) Au (AAAA/MM/JJ)
    • Où avez-vous habité à l'étranger? (Précisez l'adresse, y compris la ville, la rue, la province ou l'État et le pays)
    • But (Cochez les choix qui s'appliquent)
      • Représentant(e) du gouvernement du Canada
      • Études
      • Militaire
      • Travail
      • Plaisir
      • Autre (précisez)
    • Comment avez-vous subvenu financièrement à vos besoins lorsque vous étiez à l'étranger? (Donnez des précisions)
    • Avec qui avez-vous habité lorsque vous étiez à l'étranger ou avec qui avez-vous voyagé? (Précisez le nom de chaque personne,votre lien avec elle et sa citoyenneté)
• Avez-vous prêté un serment d'allégeance à un pays autre que le Canada? (Oui/Non) Si oui, veuillez préciser lequel et expliquer pourquoi.
• Êtes-vous actuellement titulaire d'un passeport valide délivré par un autre pays (c.-à-d. autre que le Canada)? (Oui/Non)
• Au cours des dix (10) dernières années, avez-vous eu des contacts professionnels ou sociaux avec des représentants de gouvernements étrangers? (Oui/Non) Si oui, quels gouvernements et dans quelles circonstances?
• Avez-vous des biens commerciaux, financiers ou personnels à l'extérieur du Canada? (Oui/Non) Si oui, veuillez énumérer vos biens et les pays en question (ne pas inclure les actions et les fonds communs de placement achetés au Canada).
• Accordez-vous actuellement une aide financière à une personne ou à un organisme à l'extérieur du Canada? Veuillez fournir des précisions (nom, lien, raison, etc.).
• Si vous avez fait des études à l'étranger, veuillez indiquer le nom et l'adresse de chaque établissement, les cours suivis et la durée des études faites dans ces établissements. (Si des preuves d'études sont disponibles [p. ex. diplôme,lettre de l'établissement ou horaire des cours], veuillez joindre des copies au questionnaire.)
• Si vous avez travaillé à l'étranger, indiquez pour chaque emploi le nom de la compagnie, son adresse, votre titre et la durée de votre emploi. (Si des preuves de travail sont disponibles [p. ex. lettres de recommandation ou lettre d'attestation de l'employeur], veuillez joindre des copies au questionnaire).
• Si vous avez servi dans l'armée à l'étranger, indiquez le pays, la durée de vos fonctions et votre rang. (Si une preuve de service militaire est disponible [p. ex.  certificat officiel de libération,  autres certificats ou lettre de l'institution], veuillez joindre des copies au questionnaire).
• Avez-vous déjà été reconnu(e) coupable d'un acte criminel pendant que vous étiez/voyagiez à l'étranger? (Oui/Non)
  • Si Oui (Donnez des précisions sur les accusations, la ville, la province ou l'État, le pays, et les dates de la condamnation).
• Association avec des personnes à l'extérieur du Canada (N'indiquez que les personnes avec lesquelles vous communiquez régulièrement; par exemple – téléphone, courriel, clavardage ou réseaux sociaux, etc.).
  • Nom au complet (aucune initiale)
    • Lien (parent, ami, ancien collègue, autre)
    • Citoyenneté
    • Lieu de résidence (adresse complète)
    • Depuis combien d'années connaisse zvous cette personne?
    • Savez-vous si cette personne a un casier judiciaire? Raison?
  • Étiez-vous affilié(e) à des associations, des clubs ou des groupes pendant que vous résidiez à l'étranger?
  • Avez-vous toujours des contacts avec ces associations, clubs ou groupes à l'étranger ou participez-vous toujours activement? (Si oui, inscrivez le nom et l'adresse aucomplet de ces associations, clubs ougroupes ainsi qu'une description de leurs activités.)
  • Selon vous, est-ce que ces associations, clubs ou groupes peuvent être considérés comme étant radicaux ou extrémistes? (Si oui, pour qu'elles raisons?)
  • Est-ce que des membres de votre famille, certains de vos amis ou d'anciens collègues pourraient selon vous être considérés comme étant radicaux ou extrémistes? Inscrivez le nom de ces personnes et les activités auxquelles vous croyez qu'elles prennent part.

Je, soussigné(e), consens à la divulgation des renseignements susmentionnés, y compris ma photographie, aux fins de  vérification et/ou d'utilisation ultérieure dans le cadre d'une enquête  de sécurité. En consentant à ce qui précède, je reconnais que les renseignements susmentionnés pourront être vérifiés ou utilisés dans le cadre d'une enquête pour mettre à jour la cote de fiabilité, autorisation de sécurité ou d'accès aux sites ou de tout autre examen pour les raisons prévues dans la Politique sur la  sécurité du gouvernement. Ce formulaire de consentement deviendra périmé lorsque je ne nécessiterai plus de cote de fiabilité, autorisation de sécurité ou d'accès ou lorsque mon emploi ou mon contrat prendra fin, ou lorsque j'annulerai mon consentement par l'envoi d'un avis écrit à l'agent de sécurité autorisé.

• Signature
• Date (AAAA/MM/JJ)

Date de modification :

2017-04-26