BSF664 - Boutique hors taxes demande/modification

Les renseignements fournis sur ce formulaire sont recueillis en vertu de l'article 24 de la Loi sur les douanes aux fins d'évaluation des nouvelles demandes, des modifications et des renouvellements relatifs aux boutiques hors taxes. L'Agence des services frontaliers du Canada utilise ses renseignements dans le but d'approuver et de surveiller les nouvelles demandes et les demandes de modification ainsi que pour mener une évaluation des risques afin de s'assurer que les personnes en question n'ont pas commis d'infractions criminelles ou d'infractions relatives aux douanes. Les renseignements peuvent être divulgués à l'interne à des fins d'évaluation des risques. Les personnes ont le droit d'accéder à leurs renseignements personnels ou d'y apporter des corrections en vertu de l'article 12 de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis sont clairement indiqués dans la section réservée au Programme des boutiques hors taxes - ASFC PPU 007 du bulletin Info Source offert à l'adresse suivante http://www.cbsa-asfc.gc.ca/.

• Agrément d'exploitation
• Modification de l'agrément
• Modification (Emplacement/Immeuble/Garantie)
• Changement de propriétaire
• Renseignements du demandeur
  • Nom du demandeur
  • Adresse postale
  • Code postal
  • Nº de téléphone
  • Raison sociale de la boutique hors taxes
• Les plans de l'emplacement et de l'immeuble sont-ils inclus?
  • Oui
  • Non
• Adresse de l'emplacement
• Numéro d'entreprise
• Agrément d'exploitation (Emplacement visé)
  • Aéroport
  • Frontière terrestre
• Adresse de l'emplacement
• Numéro d'entreprise
• Statut juridique du demandeur (Fournir une preuve de citoyenneté canadienne)
  • Corporation
  • Société
  • Propriétaire unique
  • Fiducie
  • Citoyen canadien
  • Immigrant reçu
  • Compagnie canadienne

  Les actionnaires doivent tous être des citoyens canadiens ou des immigrants reçus. (Aéroports exclus)

• Modification de l'agrément (Fournir copie certifiée de la modification)
  • Changement au nom
  • Suspension
  • Annulation
  • Motifs de la modification
• Modification (Emplacement/Immeuble/Garantie)
  • Changements demandés
• RÉSERVÉ ÀL'AGENCE DES SERVICES FRONTALIERS DU CANADA (ASFC)
  • Approuvée
  • Rejetée
• Commentaires
• Signature autorisée et titre / Date

Modification à la structure de la propriété (Fournir copie certifiée de la modification)

Les actionnaires doivent tous être des citoyens canadiens ou des immigrants reçus.

Fournir une preuve de citoyenneté canadienne. (Aéroports exclus)

• Nom du demandeur
  • actuelle
  • modifiée
• Adresse résidentielle
  • actuelle
  • modifiée
• Code postal
  • actuelle
  • modifiée
• Nº de téléphone
  • actuelle
  • modifiée
• Date de naissance
  • actuelle
  • modifiée
• Participation dans la propriété réelle
  • actuelle
  • modifiée
    

Signature et titre de l'agent autorisé

Je certifie, par la présente, que les renseignements fournis sur cette demande sont
véridiques et que je respecterai toutes les lois et tous les règlements de l'ASFC et
toutes les exigences et les procédures pour l'exploitation des boutiques hors taxes.

• Signature et titre du demandeur
• Nº d'agrément
• Date

Date de modification :

2012-12-18