BSF697 – Formulaire de vérification de sécurité, de consentement et d'autorisation du personnel

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Assurez-vous que le formulaire BSF684 (annexe au formulaire BSF697, partie C, numéro 5 – Autre) de l'ASFC est rempli et présenté avec le formulaire BSF697 de l'ASFC. * Si l'obtention d'une cote de sécurité de niveau secret ou très secret est une condition d'emploi pour le poste, veuillez également remplir le formulaire SCT 330-60.

Remarque : Pour consulter l'énoncé concernant la Loi sur la protection des renseignements personnels, voir la section C de ce formulaire. Pour obtenir les directives à suivre, consulter les directives ci-jointes. Prière de dactylographier ou d'écrire en lettres moulées.

Protégé (une fois rempli)

Réservé à l'administration

A. Renseignements Administratifs (Àremplir par l'agent autorisé du ministère/de l'organisme/de l'organisation)

B. Renseignements biographiques (Àremplir par le postulant)

C. Consentement et vérification (À remplir par le postulant et l'agent autorisé du ministère/de l'organisme/de l'organisation)


Vérification requise (Voir instructions)
  1. Date de naissance, adresse, études, compétences professionnelles, antécédents professionnels, références morales
    • Initiales de la personne
    • Nom de l'agent (lettres moulées)
    • Initiales de l'agent
    • Nº de téléphone de l'agent
  2. Vérification de l'existence d'un dossier judiciaire
    • Initiales de la personne
    • Nom de l'agent (lettres moulées)
    • Initiales de l'agent
    • Nº de téléphone de l'agent
  3. Vérification du dossier de crédit (évaluation financière, y compris de la solvabilité)
    • Initiales de la personne
    • Nom de l'agent (lettres moulées)
    • Initiales de l'agent
    • Nº de téléphone de l'agent
  4. Loyauté (vérification de sécurité seulement)
    • Initiales de la personne
  5. Vérification des bases de données comportant des renseignements sur les douanes, l'immigration et la police
    • Initiales de la personne
    • Nom de l'agent (lettres moulées)
    • Initiales de l'agent
    • Nº de téléphone de l'agent

Énoncé concernant la Loi sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements demandés sur ce formulaire sont exigés dans le but de fournir une évaluation de sécurité. Ils sont recueillis en vertu du paragraphe 7(1) de la Loi sur la gestion des finances publiques et de la Politique de sécurité du gouvernement du Canada (PSG) et sont protégés par les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels dans les institutions qui sont assujetties aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. La collecte de ces renseignements est obligatoire. Le refus de fournir les renseignements demandés entraînera la tenue d'un examen visant à déterminer si la personne est admissible à remplir un emploi ou à exécuter le contrat qui est associé à la présente Demande d'enquête de sécurité. Tout dépendant du niveau de sécurité exigé, les renseignements recueillis par l'institution gouvernementale peuvent aussi être divulgués à la Gendarmerie royale du Canada (GRC) et au Service canadien du renseignement de sécurité (SCRS), qui mèneront les vérifications ou les enquêtes nécessaires en vertu de la PSG, et à des entités à l'extérieur du gouvernement fédéral (comme des bureaux de crédit). Ces renseignements servent à appuyer des décisions concernant des particuliers travaillant ou demandant à travailler par l'entremise d'une nomination, d'une assignation ou d'un contrat, d'une mutation ou d'une promotion. Ils peuvent aussi être recueillis afin d'appuyer des décisions ayant trait aux personnes travaillant ou cherchant à obtenir un emploi par le biais d'une nomination, d'une affectation ou d'un contrat, d'une mutation ou d'une promotion. Ils pourront aussi servir dans le contexte de la mise à jour de la cote de fiabilité, de sécurité ou d'accès, ou de l'examen des causes justifiant leur attribution, ce qui pourrait donner lieu à une nouvelle évaluation du type de filtrage de sécurité applicable. Les renseignements recueillis par l'institution gouvernementale et les renseignements recueillis au moyen des vérifications ou des enquêtes peuvent servir à étayer les décisions qui pourront entraîner des mesures disciplinaires ou le congédiement ou l'annulation des contrats. Les renseignements recueillis sont conservés dans les fichiers ordinaires des employés POU 917 (Filtrage de sécurité) dans tous les organismes gouvernementaux, sauf au ministère de la Défense nationale et à la GRC qui utilisent respectivement les fichiers MDN/P-PE-834 (Dossier d'enquête sur la sécurité et vérification relative à la fiabilité) et GRC/P-PU-065 (Dossiers de l'habilitation sécuritaire et relative à la fiabilité), la SCRS qui utilise le SISP/P-PE 815 (Cotes de sécurité) et TPSGC qui utilise le TPSGC/P-PU-015 (Autorisations de sécurité et dossiers de fiabilité pour le personnel de l'industrie privée) pour le personnel de l'industrie canadienne. Les renseignements personnels liés aux évaluations de sécurité sont également conservés dans le fichier de renseignements personnels du SCRS SISP/P-PU-005 (évaluations de sécurité/Avis).

Je, soussigné, consens à la divulgation de renseignements susmentionnés, y compris de ma photographie, à leur vérification ultérieure par le gouvernement du Canada et à leur utilisation dans le cadre d'une enquête d'autorisation de sécurité. En consentant à ce qui précède, je reconnais que les renseignements susmentionnés pourront être vérifiés ou utilisés dans le cadre d'une enquête pour mettre à jour la cote de fiabilité, de sécurité ou d'accès ou de tout autre examen pour les raisons prévues dans la Politique du gouvernement sur la sécurité. Ce formulaire de consentement deviendra périmé lorsque je ne nécessiterai plus de cote de fiabilité, de sécurité ou d'accès ou lorsque mon emploi ou mon contrat prendra fin, ou lorsque j'annulerai mon consentement par l'envoi d'un avis écrit à l'agent de sécurité autorisé.

D. Examen (À remplir par l'agent autorisé du ministère/de l'organisme/de l'organisation chargé de faire remplir les sections A, B et C)

E. Approbation (À remplir uniquement par l'agent de sécurité autorisé du ministère/de l'organisme/de l'organisation)

Je, soussigné, à titre d'agent de sécurité autorisé, approuve le niveau de sécurité ci-après.

Instructions pour remplir le formulaire de vérification de sécurité, de consentement et d'autorisation du personnel TBS/SCT 330-23 F (Rev. 2002/02)

Une fois rempli, le formulaire doit être sauvegardé et traité au niveau de sécurité protégé A.

Instructions générales :

Si l'espace alloué dans une partie est insuffisant, veuillez utiliser une feuille distincte et reproduire la même présentation.

1. Section « A « (Renseignements administratifs) L'Agent autorisé du ministère/de l'organisme/de l'organisation

L'Agent doit déterminer, basé sur l'historique des cinq dernières années, ce qui constitue une vérification suffisante des données personnelles, des études ainsi que des compétences et des antécédents professionnels conformément aux directives emises par l'agent de sécurité ministériel. Les références se limitent aux noms fournis par le postulant sur le formulaire de demande d'emploi ou d'autres formulaires équivalents.

Renseignements supplémentaires exigés

Les personnes détenant une attestation de sécurité qui, après l'obtention de celle-ci, se sont mariées ou qui ont commencé à vivre en union de fait, doivent mettre à jour les sections du Formulaire d'autorisation de sécurité (TBS/SCT 330-60) et présenter une copie originale du Formulaire de vérification de sécurité, de consentement et d'autorisation du personnel, et remplir les parties suivantes :

"Autre". Ceci devrait être utilisé pour identifier si le filtrage de sécurité est pour Accès aux emplacements, NATO, SIGINT

2. Section « B » (Renseignements biographiques)

Àremplir par le postulant. Si vous avez besoin de plus d'espace, veuillez utiliser une feuille distincte. Toutes les feuilles doivent être signées.

Pays de naissance - Pour de nouvelles demandes, si vous êtes né de parents canadiens à l'extérieur du pays, veuillez fournir une copie de votre Certificat d'inscription de naissance à l'étranger. Si vous demeurez au Canada depuis moins de cinq ans, veuillez fournir une copie de votre visa d'immigrant, un enregistrement du document de votre droit d'établissement ou une copie de votre passeport.

3. Section « C » (Consentement et vérification)

Une copie de la Section « C » peut être transmise à certaines institutions pour indiquer que le consentement a été accordé.

La vérification de l'existence d'un casier judiciaire (des empreintes digitales peuvent être requises) et la vérification de crédit ne peuvent être effectuées que par l'intermédiaire du Bureau de la sécurité du ministère ou de l'agent délégué.

Consentement : Seule un postulant qui a atteint l'âge de la majorité peut donner son consentement, sinon il faut la signature d'un parent ou de la personne qui a la charge légale de l'enfant.

L'âge de la majorité est de :

Le postulant doit inscrire ses initiales dans la case réservée aux initiales du postulant.

L'agent qui a effectué la vérification d'information imprimera son nom, insèrera ses initiales et numéro de téléphone dans les espaces réservés à cet effet.

4. Section « D » (Examen)

Doit être rempli par l'agent autorisé du ministère/de l'organisme/de l'organisation chargé de faire remplir les sections A à C de la manière demandée.

5. Section « E » (Approbation)

L'Agent de sécurité autorisé du ministère/de l'organisme/de l'organisation désigne les personnes déléguées par les ministères, organismes et organisations qui peuvent vérifier l'information sur la fiabilité et/ou approuver/ne pas approuver les résultats des vérifications de la cote de fiabilité et/ou de sécurité. Les cases « Approuvé Cote de fiabilité » et Niveau I, II, III ainsi que la signature de l'agent de sécurité autorisé ou du gestionnaire ont été ajoutées uniquement aux fins d'utilisation par le gouvernement du Canada. Les postulants doivent recevoir l'information nécessaire, en accuser réception et obtenir une copie du document "Certificat d'enquête de sécurité et profil de sécurité - TBS/SCT 330-47".

Remarque : Les organisations du secteur privé ne sont pas habilitées à approuver un quelconque niveau de sécurité.

Photographies : Les ministères / organismes / agences doivent veiller à ce que trois photographies de taille passeport en couleur soient jointes au formulaire pour l'organisme chargé de l'enquête. Les dimensions maximales et minimales de ces photos sont respectivement de 50mm x 70mm et de 43mm x 54mm. La longueur du visage du menton au sommet de la tête doit être de 25 mm à 35 mm. Ces photographies doivent être signées par la personne et un responsable autorisé de la sécurité et doivent avoir été prises au cours des six mois précédents. Les photographies sont requises pour les nouvelles vérifications de sécurité ou les relèvements au Niveau III afin que l'organisme chargé de l'enquête puisse identifier la personne durant son enquête. Cependant, l'organisme chargé de l'enquête peut, en des cas particuliers, exiger une photographie pour les autorisations de sécurité de Niveau I ou II, lorsqu'une enquête est requise.

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