BSF814 - Projet Pilote pour Les Voyageurs En Régions Eloignées Québec (PPVRE-Q) Demande de Participation

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Protégé B une fois rempli

Veuillez dactylographier ou écrire en lettres moulées.
Nous n'accepterons pas les demandes incomplètes.

Nouvelle application / Renouvellement

  1. Langue de correspondance - Français / Anglais
  2. Quelle est votre raison principale d'application? Plaisir / Travail

Partie A – Renseignements Personnels

  1. Nom de famille
  2. Prénom
  3. Second prénom
  4. Autres noms utilisés (par ex. nom de jeune fille, anciens noms)
  5. Autres prénoms (surnom)
  6. Sexe (Homme / Femme)
  7. Date de naissance AAAA MM JJ
  8. Lieu de naissance - Ville
  9. Province/État
  10. Pays
  11. Adresse courriel
  12. Citoyenneté (Canadienne / Américaine / Autre (veuillez préciser))
  13. Lieu de résidence (Canada / États-Unis / Autre (veuillez préciser))
  14. Preuve de citoyenneté ou de statut de résident permanent (cochez toutes les cases applicables). Une photocopie des documents doit être jointe.
    • No de certificat de naissance
    • No de passeport
    • Pays d'émission AAAA MM JJ (Date d'expiration)
    • No de citoyenneté
    • No de document de résident permanent
    • No d'inscription d'un étranger aux É-U AAAA MM JJ (Date d'expiration)
    • Autre (Type de document / No)

Partie B – Adresses des cinq dernières années

  1. Adresse courante depuis : Année, Mois
  2. Adresse (numéro et rue)
  3. App.
  4. Ville
  5. Province/État
  6. Code postal/Zip
  7. Pays
  8. No de téléphone à la maison
  9. No de téléphone au travail
  10. No de téléphone cellulaire

Adresse postale si elle diffère de l'adresse domiciliaire

  1. Adresse (numéro et rue)
  2. App.
  3. Ville
  4. Province/État
  5. Code postal/Zip
  6. Pays

Adresses antérieures si l'adresse courante remonte à moins de cinq ans (ajoutez une feuille au besoin)

  1. du : Année, Mois
    au : Année, Mois
  2. Adresse (numéro et rue)
  3. App.
  4. Ville
  5. Province/État
  6. Code postal/Zip
  7. Pays

Partie C – Antecedents professionnels pour les cinq dernieres annees

  1. Employeur actuel depuis: Année, Mois
  2. Nom de l'employeur
  3. Adresse (numéro et rue)
  4. Ville
  5. Province/État
  6. Code postal/Zip
  7. Pays
  8. No de téléphone, Poste :
  9. Si vous êtes un travailleur indépendant, veuillez indiquer votre secteur d'activité
  10. Autre (veuillez préciser)

Nom et adresse de l'employeur précédent si l'emploi actuel remonte à moins de cinq ans (ajoutez une feuille au besoin)

  1. du : Année, Mois
    au : Année, Mois
  2. Nom de l'employeur
  3. Adresse (numéro et rue)
  4. Ville
  5. Province/État
  6. Code postal/Zip
  7. Pays

Partie D – Vous devez remplir cette section si vous n'êtes pas un citoyen canadien ou un résident permanent canadien

  1. Quel est le motif de votre voyage au Canada? (cochez toutes les cases applicables)
    • Agrément
    • Travail/emploi
    • Étude
    • Autre (veuillez expliquer)

Ci-joint une copie de mon permis de travail ou de mon permis de séjour pour étudiant émis par le : (Canada / É.U.) Date d'expiration AAAA MM JJ

Si vous voyagez au Canada par affaire, pour votre emploi ou dans le cadre de vos études, il se peut que vous deviez obtenir une autorisation écrite d'Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC), avant de vous joindre au programme. Pour obtenir plus de renseignements, communiquez avec un des bureaux de IRCC au Canada ou le bureau du Consulat général du Canada à l'étranger.

Partie E – Renseignements Supplémentaires

  1. Avez-vous :
    • été reconnu coupable d'une infraction en vertu d'une législation douanière? Oui / Non
    • été reconnu coupable d'une infraction en vertu de la législation d'immigration? Oui / Non
    • été reconnu coupable d'une infraction au Canada pour laquelle vous n'avez pas reçu de pardon ou de réhabilitation? Oui / Non
    • Si vous êtes un citoyen américain ou résident permanent des États-Unis, possédez-vous un casier judiciaire ou d'antécédents judiciaires criminels du Federal Bureau of Investigation (FBI)? Si oui, veuillez le soumettre avec votre demande. Oui / Non

    Si vous avez répondu oui à l'une ou l'autre des questions ci-dessus, veuillez donner des détails (ajouter une feuille au besoin) :

Partie F – Paiement Des Droits D'adhésion (non remboursable) - Aucuns frais exigés pour les demandeurs moins de 18 ans

Partie G – Parents ou tuteurs (Quand un enfant est inscrit)

La personne faisant une demande au nom d'un enfant de moins de 18 ans doit être soit le parent ou la personne qui, aux termes d'une ordonnance, en a la garde ou la tutelle si tout parent de l'enfant et toute autre personne qui, aux termes d'une ordonnance, en a la garde ou la tutelle y consentent. C'est pourquoi, les documents tels que la lettre de consentement de l'autre parent ou de la personne qui en a la garde ou la tutelle est requise. En outre, le document de la cour déclarant la convention de garde ou la tutelle doit être fourni pour que la garde/la tutelle puisse être vérifiée et qu'il n'existe pas de restrictions sur le déplacement à l'extérieur de la juridiction de garde/ de tutelle.

Partie H – Attestation

Déclaration sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements que vous fournissez sur votre demande, notamment les documents à l'appui, sont recueillis par l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) et sont protégés en vertu de la Loi sur les douanes et de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Conformément aux lois et règlements canadiens, ces renseignements seront partagés avec d'autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada aux fins de l'exécution du programme Projet pilote pour les voyageurs en régions éloignées - Québec (PPVRE-Q) et de la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer votre éligibilité et votre éligibilité continue au programme PPVRE-Q. Si les renseignements nécessaires ne sont pas fournis, votre demande pourrait ne pas être traitée et l'autorisation ne pas être accordée.

Les personnes auxquelles se rapportent ces renseignements ont le droit d'accéder à leurs renseignements personnels, de les corriger et de les protéger en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis sont décrits dans le fichier de renseignements personnels ASFC PPU 002. Les instructions pour obtenir de l'information figurent dans Info Source, qui est accessible dans les bibliothèques publiques, les salles de lecture publiques du gouvernement et sur Internet à http://infosource.gc.ca.

Déclaration de consentement

Je comprends que les renseignements recueillis aux fins de cette demande, notamment les documents à l'appui, les renseignements généraux, ainsi que les renseignements obtenus des fichiers pertinents des organismes d'application de la loi, notamment les renseignements recueillis seront utilisés aux fins de l'exécution du programme PPVRE-Q et de la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer l'éligibilité et l'éligibilité continue au programme PPVRE-Q comme décrit le site Web à https://www.cbsa-asfc.gc.ca/travel-voyage/pptraq-ppvreq-fra.html. L'ASFC peut également utiliser mes renseignements personnels pour m'envoyer des notifications liées aux changements apportés au programme PPVRE-Q.

En outre, je comprends que l'ASFC et d'autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada (incluant la Gendarmerie royale du Canada et le Service canadien du renseignement de sécurité) peuvent accéder à mes renseignements personnels collectés aux fins de cette demande, notamment mes documents à l'appui, les renseignements généraux et les autres renseignements obtenus et recueillis aux fins de l'exécution du programme PPVRE-Q et de la réalisation des vérifications applicables, et les utiliser pour déterminer mon éligibilité et mon éligibilité continue au programme conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Si vous ne consentez pas au recueil, à l'utilisation et à la communication de vos renseignements personnels tel qu'il est susmentionné, votre demande ne peut être traitée et vous ne pouvez pas obtenir d'autorisation.

Consentez-vous à la collecte, à l'utilisation et à la communication de vos renseignements personnels tels qu'il est susmentionné? Oui / Non

Attestation

J'atteste que tous les renseignements fournis dans la présente demande, et à l'appui de la présente demande, l'ont été volontairement et sont véridiques, exacts et complets.

J'atteste que j'ai lu, compris, et que j'accepte de respecter toutes les dispositions applicables au programme pour lequel je fais une demande d'adhésion et que j'accepte l'utilisation de l'autorisation associée, notamment tous les avis et instructions accompagnant cette demande.

Signature du demandeur ou du parent/tuteur (si le demandeur est âgé de moins de 18 ans) :

À l'usage exclusif du bureau

Paiement


Veuillez soumettre votre demande dûment remplie, ainsi que de vos frais d'adhésion de 50 $ CAN à l'adresse suivante:

Centre de traitement canadien
400 Place d'Youville
Montréal, QC
H2Y 2C2

Téléphone: 1-866-399-5887

Comment remplir la demande

Toute personne désirant participer au programme PPVRE-Q doit remplir et signer un formulaire de demande distinct. Dans le cas des enfants âgés de moins de 18 ans, ce sont les parents ou les tuteurs qui doivent remplir la demande.

REMARQUE : Les enfants sont dispensés des frais d'adhésion.

Vous trouverez ci-dessous des renseignements sur certaines parties du formulaire de demande.

Langue préférée - Indiquez s'il s'agit du français ou de l'anglais. Nous correspondrons avec vous dans la langue de votre choix.

Partie A - Renseignements personnels

Autres noms utilisés - Si vous avez déjà changé de nom (suite à un mariage par exemple), indiquez les noms utilisés auparavant.

Citoyenneté et lieu de résidence - Indiquer si vous êtes un citoyen du Canada, des États-Unis ou d'un autre pays. Cochez la case correspondant à votre pays de résidence.

Preuve de citoyenneté ou statut de résident permanent - Veuillez cocher le type de document(s) et en joindre une photocopie attestant votre citoyenneté ou votre statut de résident permanent. Indiquez le numéro de ce document et la date d'expiration, s'il y a lieu. Numéro du document de résident permanent canadien : fournir le numéro de série apparaissant à l'angle supérieur gauche au verso de la carte, p. ex. RA 0123456789.

Partie B - Adresses des cinq dernières années - Indiquez vos adresses des cinq dernières années. Utilisez les espaces prévus à cette fin, en commençant par votre adresse actuelle. Ajoutez une feuille supplémentaire au besoin.

Partie C - Antécédents professionnels pour les cinq dernières années - Indiquez vos antécédents professionnels pour les cinq dernières années. Utilisez les espaces prévus à cette fin, en commençant par votre employeur actuel. Ajoutez une feuille supplémentaire au besoin. Vous pouvez participer au programme PPVRE-Q même si vous n'avez pas d'emploi, à condition que vous remplissiez les autres conditions d'admissibilité et que vous respectiez toutes les autres exigences du programme.

Partie D - Objet du voyage - Si vous êtes un citoyen des États-Unis ou un résident permanent des États-Unis, vous devez indiquer le motif du voyage au Canada.

Partie E - Renseignements supplémentaires - Indiquez toute condamnation, y compris les infractions aux lois sur l'immigration et les douanes.

Partie F - Paiements des droits d'adhésion - Joignez un mandat ou un chèque en dollars canadiens payable au receveur général, pour chaque demandeur de 18 ans et plus. Si vous payez par carte de crédit, indiquez le numéro de carte Visa ou MasterCard ou AMEX, la date d'expiration et fournissez la signature du titulaire de la carte.

Section G - Parents ou tuteurs (Quand un enfant est inscrit) - Conformément aux exigences canadiennes, les parents ou tuteurs qui n'ont pas la garde d'un enfant âgé de moins de 18 ans et qui présentent une demande pour le compte de celui-ci doivent joindre une copie des documents juridiques applicables indiquant qui en a la garde ou une copie notariée du consentement du parent ou du tuteur en vue de l'inscription de cet enfant au programme PPVRE-Q.

Partie H - Attestation - Lisez attentivement la déclaration canadienne sur la protection des renseignements personnels, la déclaration de consentement et l'attestation sur le formulaire de demande. Signez et inscrivez la date dans cette section. Dans le cas d'un enfant âgé de moins de 18 ans, c'est le parent ou le tuteur qui doit signer la case d'attestation.

Envoyez le formulaire de participation dûment rempli et signé avec le paiement des droits non remboursables et les photocopies de vos documents de citoyenneté ou de résidence permanente au centre de traitement canadien suivant :

Centre de traitement canadien
400 Place d'Youville
Montréal, QC
H2Y 2C2

Liste de contrôle avant de soumettre votre demande de participation :

Date de modification :