BSF814 - Projet Pilote pour Les Voyageurs En Régions Eloignées Québec (PPVRE-Q) Demande de Participation

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Protégé B une fois rempli

Veuillez dactylographier ou écrire en lettres moulées.
Nous n'accepterons pas les demandes incomplètes.

  1. Langue de correspondance - Français / Anglais
  2. Quelle est votre raison principale d'application? Plaisir / Travail

Partie A – Renseignements Personnels

  1. Nom de famille
  2. Prénom
  3. Second prénom
  4. Autres noms utilisés (par ex. nom de jeune fille, anciens noms)
  5. Autres prénoms (surnom)
  6. Sexe (Homme / Femme)
  7. Date de naissance AAAA MM JJ
  8. Lieu de naissance - Ville
  9. Province/État
  10. Pays
  11. Citoyenneté (Canadienne / Américaine / Autre (veuillez préciser))
  12. Lieu de résidence (Canada / États-Unis / Autre (veuillez préciser))
  13. Preuve de citoyenneté ou de statut de résident permanent (cochez toutes les cases applicables). Une photocopie des documents doit être jointe.
    • No de certificat de naissance
    • No de passeport
    • Pays d'émission AAAA MM JJ (Date d'expiration)
    • No de citoyenneté
    • No de document de résident permanent
    • No d'inscription d'un étranger aux É-U AAAA MM JJ (Date d'expiration)
    • Autre (Type de document / No)

Partie B – Adresses des cinq dernières années

  1. Adresse courante depuis : Année, Mois
  2. Adresse (numéro et rue)
  3. App.
  4. Ville
  5. Province/État
  6. Code postal/Zip
  7. Pays
  8. No de téléphone à la maison
  9. No de téléphone au travail
  10. No de téléphone cellulaire
  11. Adresse courriel

Adresse postale si elle diffère de l'adresse domiciliaire

  1. Adresse (numéro et rue)
  2. App.
  3. Ville
  4. Province/État
  5. Code postal/Zip
  6. Pays

Adresses antérieures si l'adresse courante remonte à moins de cinq ans (ajoutez une feuille au besoin)

  1. du : Année, Mois
    au : Année, Mois
  2. Adresse (numéro et rue)
  3. App.
  4. Ville
  5. Province/État
  6. Code postal/Zip
  7. Pays

Partie C – Antecedents professionnels pour les cinq dernieres annees

  1. Employeur actuel depuis: Année, Mois
  2. Nom de l'employeur
  3. Adresse (numéro et rue)
  4. Ville
  5. Province/État
  6. Code postal/Zip
  7. Pays
  8. No de téléphone, Poste :
  9. Si vous êtes un travailleur indépendant, veuillez indiquer votre secteur d'activité
  10. Autre (veuillez préciser)

Nom et adresse de l'employeur précédent si l'emploi actuel remonte à moins de cinq ans (ajoutez une feuille au besoin)

  1. du : Année, Mois
    au : Année, Mois
  2. Nom de l'employeur
  3. Adresse (numéro et rue)
  4. Ville
  5. Province/État
  6. Code postal/Zip
  7. Pays

Partie D – Vous devez remplir cette section si vous n'êtes pas un citoyen canadien ou un résident permanent canadien

  1. Quel est le motif de votre voyage au Canada? (cochez toutes les cases applicables)
    • Agrément
    • Travail/emploi
    • Étude
    • Autre (veuillez expliquer)

Ci-joint une copie de mon permis de travail ou de mon permis de séjour pour étudiant émis par le : (Canada / É.U.) Date d'expiration AAAA MM JJ

Si vous voyagez au Canada par affaire, pour votre emploi ou dans le cadre de vos études, il se peut que vous deviez obtenir une autorisation écrite d'Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC), avant de vous joindre au programme. Pour obtenir plus de renseignements, communiquez avec un des bureaux de IRCC au Canada ou le bureau du Consulat général du Canada à l'étranger.

Partie E – Renseignements Supplémentaires

  1. Avez-vous :
    • été reconnu coupable d'une infraction en vertu d'une législation douanière? Oui / Non
    • été reconnu coupable d'une infraction en vertu de la législation d'immigration? Oui / Non
    • été reconnu coupable d'une infraction au Canada pour laquelle vous n'avez pas reçu de pardon ou de réhabilitation? Oui / Non

    Si vous avez répondu oui à l'une ou l'autre des questions ci-dessus, veuillez donner des détails (ajouter une feuille au besoin) :

Partie F – Paiement Des Droits D'adhésion (non remboursable) - Aucuns frais exigés pour les demandeurs moins de 18 ans

Si vous payez avec une carte de crédit, vous devez inclure un numéro de téléphone où vous pouvez être joint pendant les heures d’ouverture. Le Centre canadien de traitement communiquera avec vous au numéro fourni pour obtenir vos renseignements sur les paiements. Veuillez noter que votre demande ne sera pas traitée tant que le paiement n’aura pas été confirmé. Nous vous demandons de conserver une copie de cette demande de renvoi.

Partie G – Parents ou tuteurs (Quand un enfant est inscrit)

La personne faisant une demande au nom d'un enfant de moins de 18 ans doit être soit le parent ou la personne qui, aux termes d'une ordonnance, en a la garde ou la tutelle si tout parent de l'enfant et toute autre personne qui, aux termes d'une ordonnance, en a la garde ou la tutelle y consentent. C'est pourquoi, les documents tels que la lettre de consentement de l'autre parent ou de la personne qui en a la garde ou la tutelle est requise. En outre, le document de la cour déclarant la convention de garde ou la tutelle doit être fourni pour que la garde/la tutelle puisse être vérifiée et qu'il n'existe pas de restrictions sur le déplacement à l'extérieur de la juridiction de garde/ de tutelle.

Partie H – Attestation

J'atteste que tous les renseignements fournis dans la présente demande, et à l'appui de la présente demande, l'ont été volontairement et sont véridiques, exacts et complets.

J'atteste que j'ai lu, compris, et que j'accepte de respecter toutes les dispositions applicables au programme pour lequel je fais une demande d'adhésion et que j'accepte l'utilisation de l'autorisation associée, notamment tous les avis et instructions accompagnant cette demande.

Signature du demandeur ou du parent/tuteur (si le demandeur est âgé de moins de 18 ans) :

Partie I – Déclaration de consentement

Déclaration sur la protection des renseignements personnels du gouvernement du Canada

Les renseignements que vous fournissez sur votre demande, notamment les documents à l'appui, sont recueillis par l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) et sont protégés en vertu de la Loi sur les douanes et de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Conformément aux lois et règlements canadiens, ces renseignements seront partagés avec d'autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada aux fins de l'exécution du programme Projet pilote pour les voyageurs en régions éloignées - Québec (PPVRE-Q) et de la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer votre éligibilité et votre éligibilité continue au programme PPVRE-Q. Si les renseignements nécessaires ne sont pas fournis, votre demande pourrait ne pas être traitée et l'autorisation ne pas être accordée.

Les renseignements recueillis aux fins de l’exécution du programme PPVRE-Q peuvent également être divulgués au sein de l’ASFC et à d’autres ministères ou organismes gouvernementaux, y compris la Gendarmerie royale du Canada et le Service canadien du renseignement de sécurité, pour leur utilisation, conformément à l’article 107 de la Loi sur les douanes. Les personnes auxquelles se rapportent ces renseignements ont le droit d'accéder à leurs renseignements personnels, de les corriger et de les protéger en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. La collecte, l’utilisation, la communication et la consignation de vos renseignements sont décrits plus en détail dans le fichier de renseignements personnels no 1302 de l’ASFC. Les instructions pour obtenir de l'information figurent dans Renseignements sur les programmes et les fonds de renseignements (anciennement Info Source) de l’ASFC, qui est accessible dans les bibliothèques publiques, les salles de lecture publiques du gouvernement et sur Internet.

Les personnes sur qui portent les renseignements peuvent déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de la vie privée du Canada si elle se posent des questions sur la façon dont l’ASFC traite leurs renseignements. Vous pouvez trouver les instructions sur la façon de déposer une plainte.

Déclaration de consentement

Je comprends que les renseignements collectés aux fins de cette demande, notamment les documents à l'appui, les renseignements généraux, ainsi que les renseignements obtenus des fichiers pertinents des organismes d'application de la loi, notamment les renseignements recueillis seront utilisés aux fins de l'exécution du programme PPVRE-Q et de la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer admissibilité et l’admissibilité continue au programme PPVRE-Q comme décrit le site Web. L'ASFC peut également utiliser mes renseignements personnels pour m'envoyer des notifications liées aux changements apportés au programme PPVRE-Q.

En outre, je comprends que l'ASFC et d'autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada (incluant la Gendarmerie royale du Canada et le Service canadien du renseignement de sécurité) peuvent accéder à mes renseignements personnels collectés aux fins de cette demande, notamment mes documents à l'appui, les renseignements généraux et les autres renseignements obtenus et recueillis aux fins de l'exécution du programme PPVRE-Q et de la réalisation des vérifications applicables, et les utiliser pour déterminer mon éligibilité et mon éligibilité continue au programme conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Si vous ne consentez pas au recueil, à l'utilisation et à la communication de vos renseignements personnels tel qu'il est susmentionné, votre demande ne peut être traitée et vous ne pouvez pas obtenir d'autorisation.

Consentez-vous à la collecte, à l'utilisation et à la communication de vos renseignements personnels tels qu'il est susmentionné? Oui / Non

À l'usage exclusif du bureau

Paiement

Veuillez soumettre votre demande dûment remplie, ainsi que de vos frais d'adhésion de 50 $ CAN à l'adresse suivante:

Centre de traitement canadien 400 Place d'Youville Montréal, QC H2Y 2C2 Téléphone: 1-866-399-5887

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