K11 – Certificat de marchandises endommagées
Un lien vers ce formulaire en format de document portable (PDF) est fourni ci-dessous. Le contenu du formulaire est reproduit en format HTML après le lien PDF.
- Timbre dateur
- Agent en chef de l'ASFC
- Bureau de l'ASFC
The goods described herein imported from (Country from which imported direct) via (1) appear to have been damaged between the time of direct shipment to Canada and the time of release from CBSA, and we hereby request that the goods be examined and the amount of damage be ascertained.
- Marques et numéros
- Nombre de colis
- Désignation des marchandises
- Numéro du document de contrôle du fret
- Numéro du document de déclaration
- Date
Fait à (endroit) ce (date) jour de (mois) année (année)
- Nom de l'importateur/propriétaire
- Signature de l'importateur ou de l'agent autorisé
Attestation de l'agent de l'ASFC
Ayant reçu de l'importateur/propriétaire l'avis des dommages le (date) jour de (mois) année (année) j'ai examiné (2) le (date) jour de (mois) année (année) et j'ai constaté que les dommages consistaient en (Cassure, écrasement, fuite, etc.).
- Valeur imposable des marchandises non endommagées telle qu'indiquée sur la facture douanière originale $
- Montant des dommages signalés $
- Signature et numéro d'insigne de l'agent de l'ASFC
Instructions pour remplir le formulaire
- (1) Bureau de l'ASFC et mode de transport
- (2) Le nom réel des marchandises, tel que « moteur électrique », « carottes », « porcelaine », etc., doit être écrit. Les mots génériques comme « machines », « légumes », « vaisselle », etc. ne seront pas acceptés.
- Date de modification :