K36A – Certificat de déclaration de provisions de bord et de sortie

• Nº du certificat
• Date (AAAA-MM-DD)
• Nom fournisseur
• Adresse fournisseur
• Approvisionnements de bord / Équipement mobilier / Réparations / Câbles océaniques (fournitures)
• Nombre de colis ou en vrac
  • Quantité et désignation des marchandises fournies
  • Remarques

1. Je certifie par les présentes que les marchandises désignées ci-dessus ont été reçues à bord du navire ou de l'aéronef (Nom du navire (matricule de l'aéronef)) À (Endroit) ce ___ jour de ___.

• Signature (Officier du navire ou de l'aéronef)
• Title - Titre
• Date

2. Je certifie par les présentes que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts et complets en tous points et que le navire ou l'aéronef (Nom du navire (matricule de l'aéronef)) réunit les conditions voulues pour obtenir des provisions de bord selon le classement nº ___.

• Signature du fournisseur
• Date

Certificat de sortie

(N'incrivez rien ici)

3. Le navire ou l'aéronef désigné ci-dessus réunit les conditions voulues pour obtenir des provisions de bord déclarés et a obtenu son certificat de sortie pour ensuite entreprendre un voyage ou un vol vers (Nom du pays (ou bureau de douane au Canada))

(A) S'il s'agit d'un navire de pêche, indiquez la durée du voyage ___ jours

• Le (Date de sortie (départ))
• Signature (Agent de douane)

(B) Si la délivrance du certificat de sortie donne lieu à un retard prolongé, donnez des explications :

Instructions

(Pour le fournisseur)

(A) Lorsque vous remplirez la partie 2, il faudra indiquer le numéro de classement applicable au navire ou à l'aéronef qui reçoit les fournitures pouvant faire l'objet d'un drawback en vertu du Règlement sur le remboursement et le drawback relatifs aux marchandise importées et exportées.

(B) La demande de drawback doit être accompagnée de l'original du présent formulaire.

Timbre dateur de douane

Date de modification :

2017-04-03