L53 - Demande d'agrément de courtier en douane

PROTÉGÉ A une fois rempli

NOTA : Les renseignements que contient ce formulaire sont recueillis dans le but de tenir un dossier des demandes et sont protégés par les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le formulaire est conservé dans le fichier de renseignements personnels concernant les demandes de licence de courtier en douane # RCC PPU 025.

Ce formulaire doit être rempli par le dirigeant qualifié

Cette demande est pour une license afin de faire des affaires à :

Code(s) du bureau de douane

Raison d'enregistrer cette demande :

• Nouvelle demande d'agrément
• Emplacement supplémentaire

Nom sous lequel les transactions seront effectués

Numéro d'entreprise

Nom légal si différent de ce qui a été indiqué ci-haut

Adresse courriel

Adresse rurale du bureau de courtage

Numéro de téléphone

Numéro de télécopieur

Avez-vous ci-joint la garantie de 50 000 $ requise?

• Oui
• Non

Veuillez indiquer si votre société est :

• Entreprise à propriétaire unique
• Société en nom collectif
• Société commerciale (Si une société commerciale, veuillez fournir les documents de constitution en société)

S'il-vous-plaît, indiquer tous les administrateurs et tous les associés (prénom, initiales, nom de famille) (joindre formulaire L60) – Veuillez joindre une page additionnelle au besoin.

Nom du dirigeant qualifié, personne ou associé

Date de qualification

Adresse d'affaires du dirigeant qualifié

Numéro de téléphone

Numéro de télécopieur

Déclaration par le dirigeant qualifié

Je déclare que les renseignements que contient la présente demande sont, à ma connaissance, véridiques. Je fais cette déclaration sachant qu'elle a la même importance que si elle était faite sous serment en vertu de la Loi sur la preuve au Canada. J'accepte d'aviser l'agent en chef des douanes de tout changement de propriétaire, d'associés, d'administrateurs ou de dirigeants qualifiés ainsi que de nom, d'adresse et tout autre changement influant sur la validité d'un agrément. Par la présente, j'autorise l'ASFC de consulter des banquiers et des institutions financières au sujet de la situation financière du demandeur, et, lorsque juger nécessaire par l'ASFC afin d'appuyer la demande pour un agrément de courtier en douane, je m'engage à fournir à l'Agence soit une copie de la déclaration d'ouverture d'affaires, soit la plus récente vérifié de profits et de pertes d'états financiers ainsi que le bilan. Je m'engage à satisfere à toutes les responsabilités et à tous les engagements d'un courtier en douane d'après la Loi sur les douanes et les Règlements qui en découlent. Par la présente, j'autorise la divulgation, par le détenteur, de tous renseignements requis par l'Agence des services frontaliers du Canada et nécessaires pour déterminer si j'ai les qualités voulues pour devenir courtier en douane agréé.

Signature de l'agent compétent

Date

N'inscrivez rien ici

Cette section doit être remplie par la région avant d'être soumise aux Programmes
d'agréments des courtiers et des compte-garanties

Ci-joint se retrouve (si pertinent) l'intégration des documents

Ci-joint se retrouve les modifications à l'intégration des documents ( aux fins de changer le nom commercial légal)

La garantie est ci-jointe

Procès-verbal/ Résolutions de l'assemblement des actionnaires (pour la nomination d'un administrateur)

Procès-verbal/ Résolutions du conseil d'administration (pour la nomination d'un dirigeant qualifié)

Les documents financiers sont ci-joints

Le formulaire L60 et les enquêtes sont ci-joints (pour la nomination des administrateurs, dirigeants qualifiés)

Approbation du Directeur Régional

Veuillez cocher une seul case

• Je ne connais pas de raisons pour lesquelles une licence ne devrais pas être accordé au demandeur.
• J'ai des inquiétudes à l'égard de cette demande (voir ci-joint ).

Signature du Gestionnaire d'agrément Commercial (AC)

Date de modification :

2013-05-27