BSF745 - Autorisation de communiquer des renseignements personnels à un représentant désigné
Un lien vers ce formulaire en format de document portable (PDF) est fourni ci-dessous. Le contenu du formulaire est reproduit en format HTML après le lien PDF.
L'information fournie dans le présent formulaire est recueillie en vertu de l'article 4 de la Loi sur l'accès à l'information et de l'article 12 de la Loi sur la protection des renseignements personnels aux fins de l'application de ces lois. Les renseignements peuvent être communiqués à Citoyenneté et Immigration Canada (CIC) en réponse à des demandes d'accès à l'information et de protection des renseignements personnels (AIPRP).
Si vous ne fournissez pas les renseignements personnels demandés, votre demande pourrait ne pas être traitée. Vous avez le droit, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, de consulter les renseignements personnels vous concernant et d'y apporter des corrections. L'information recueillie est décrite dans le fichier de renseignements personnels POU 901 « Accès à l'information et la protection des renseignements personnels » d'Info Source; une description détaillée du fichier se trouve sur le site http://www.cbsa-asfc.gc.ca.
Si vous remplissez le présent formulaire, c'est que vous autorisez l'Agence des services frontaliers du Canada et Citoyenneté et Immigration Canada à communiquer les renseignements personnels vous concernant à la personne désignée qui vous représente.
Si votre époux ou épouse ou votre conjoint ou conjointe de fait désire que les renseignements personnels le ou la concernant soient aussi communiqués à la même personne, il ou elle doit apposer sa signature dans la case prévue à cette fin. S'il ou elle ne le fait pas, l'ASFC et CIC ne seront pas en mesure de communiquer l'information qui le ou la concerne. Les enfants à votre charge qui sont âgés d'au moins 18 ans peuvent également signer le présent formulaire s'ils veulent autoriser l'ASFC à communiquer les renseignements personnels les concernant à la personne désignée. Le fait de fournir le consentement des autres parties intéressées aura pour effet d'accélérer le traitement de votre demande.
1 – Votre déclaration
Je soussigné ou Je soussignée déclare avoir compris les énoncés ci-dessous; je confirme avoir demandé et obtenu des explications supplémentaires pour
clarifier chacun des points que je n'avais pas bien saisis.
- J'autorise l'ASFC et CIC à communiquer les renseignements personnels me concernant à la personne nommée à la section 2.
- La présente autorisation ne vise que les renseignements personnels me concernant ou ceux qui touchent les enfants de moins de 18 ans qui sont à ma charge.
- Certains renseignements pourraient ne pas être communiqués s'ils font l'objet d'une exception prévue par la Loi sur la protection des renseignements, la Loi sur l'accès à l'information, la Loi sur les douanes ou toute autre loi pertinente.
- La présente autorisation est valide pendant un an à compter de la date qui figure à côté de ma signature.
2 – Renseignements concernant votre représentant
- Nom de famille
- Prénom
- Adresse
- Ville
- Province/Territoire
- Pays
- Code postal
- Entreprise/organisme
- Adresse courriel
- Numéro de téléphone
- Autre numéro de téléphone
- Numéro de télécopieur
3 – Vos renseignements
- Nom de famille
- Prénom
- Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
- Votre numéro de client (s'il y a lieu)
- Signature
- Date
- Je consens à ce que les renseignements personnels me concernant soient communiqués uniquement à la personne désignée OU Je consens à ce que les renseignements personnels me concernant soient communiqués à l'organisme de la personne qui me représente.
4 – Renseignements concernant d'autres personnes (c.-à-d. époux ou épouse, autre adulte de la famille, partenaire d'affaires – s'il y a lieu)
- Nom de famille
- Prénom
- Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
- Le numéro de client de la personne (s'il y a lieu)
- Signature
- Date
- Lien avec le demandeur
- Je consens à ce que les renseignements personnels me concernant soient communiqués uniquement à la personne désignée Ou Je consens à ce que les renseignements personnels me concernant soient communiqués à l'organisme de la personne qui me représente.
5 – Renseignements concernant d'autres personnes (c.-à-d. époux ou épouse, autre adulte de la famille, partenaire d'affaires – s'il y a lieu)
- Nom de famille
- Prénom
- Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
- Le numéro de client de la personne (s'il y a lieu)
- Signature
- Date
- Lien avec le demandeur
- Je consens à ce que les renseignements personnels me concernant soient communiqués uniquement à la personne désignée Ou Je consens à ce que les renseignements personnels me concernant soient communiqués à l'organisme de la personne qui me représente.
6 – Renseignements concernant d'autres personnes (c.-à-d. époux ou épouse, autre adulte de la famille, partenaire d'affaires – s'il y a lieu)
- Nom de famille
- Prénom
- Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
- Le numéro de client de la personne (s'il y a lieu)
- Signature
- Date
- Lien avec le demandeur
- Je consens à ce que les renseignements personnels me concernant soient communiqués uniquement à la personne désignée Ou Je consens à ce que les renseignements personnels me concernant soient communiqués à l'organisme de la personne qui me représente.
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