BSF766 - Demande de déclaration de dispense visée au paragraphe 42.1(1) de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés (LIPR)

Protégé B une fois rempli

Section A – Renseignements sur le demandeur

Renseignements personnels

• 1. Numéro d'identification canadien aux fins de l'immigration (p. ex. IUC ou tout autre numéro d'identification aux fins de l'immigration)
• 2. Nom(s) de famille / Prénom(s)
• 3. Autre(s) nom(s) - Indiquez ci-dessous tout autre nom que vous avez déjà utilisé, le cas échéant
  • Surnom(s) :
  • Nom de jeune fille :
  • Alias :
  • Autre(s) (veuillez fournir des précisions : p. ex. changement légal de nom) :
• 4. Date de naissance (JJ-MM-AAAA)
• 5. Sexe : Homme/Femme/Autre :
• 6. Village/ville et pays de naissance
• 7. Citoyenneté/nationalité (pays)
  • Mode d'obtention de la citoyenneté/ nationalité (p. ex. à la naissance ou par mariage)
  • Date d'obtention de la citoyenneté/ nationalité (JJ-MM-AAAA)
  • Situation actuelle
• 8. Langue(s) parlée(s) (y compris les dialectes)
• 9. Langue officielle aux fins de correspondance : Français/Anglais
  • Choisissez la langue officielle dans laquelle vous souhaitez recevoir votre correspondance de l'ASFC et dans laquelle vous préférez que votre demande soit traitée (y compris pour la rédaction d'une recommandation aux fins de décision ministérielle).
• 10. État matrimonial: Célibataire / Union de fait / Marié / Séparé légalement / Mariage annulé / Divorcé / Veuf / Inconnu
• 11. Si vous êtes marié ou vivez en union de fait, indiquez la date à laquelle vous vous êtes marié ou vous avez commencé à vivre en union de fait (JJ-MM-AAAA)
• Indiquez le nom et la date de naissance de votre conjoint ou conjoint de fait actuel
  • 12. Nom(s) de famille / Prénom(s)
  • 13. Date de naissance (JJ-MM-AAAA)
• 14. L'adresse résidentielle de votre époux/conjoint de fait actuel est-elle la même que votre adresse (celle du demandeur)?? Oui/Non
• Si NON, fournir les renseignements suivants pour votre époux/conjoint de fait
  • 15. Numéro de rue
  • Nom de la rue
  • Case Postale
  • App./unité
  • Village/ville
  • Province/état
  • Code postal
  • Pays
• 16. Avez-vous déjà été marié ou dans une union de fait? Oui/Non
• Si OUI, fournissez les renseignements suivants sur votre conjoint(s) ou conjoint(s) de fait précédent
  • 17. Nom(s) de famille / Prénom(s)
  • 18. Date de naissance (JJ-MM-AAAA)
  • 19. Type de relation (p. ex. mariage ou union de fait)
  • 20. Date de début de la relation (JJ-MM-AAAA) Date de fin de la relation (JJ-MM-AAAA)
  • 21. Situation actuelle de la relation (p. ex. séparé légalement, mariage annulé, divorcé ou veuf)

Coordonnées actuelles

• 22. Numéro de rue
• Nom de la rue
• Case postale
• App./unité
• Village/Ville
• Province/État
• Code postal
• Pays
• N^o de téléphone
  • Domicile/Cellulaire/Travail
• N^o de téléphone secondaire
  • Domicile/Cellulaire/Travail
• Adresse de courriel

Adresse postale (si elle diffère de l'adresse ci-dessus)

• 23. Numéro de rue
• Nom de la rue
• Case postale
• App./unité
• Ville
• Province/État
• Code postal
• Pays

Détails des membres de la famille

• 24. Vous devez fournir les détails suivants sur chacun des membres de votre famille (tous les enfants à charge, y compris les enfants à charge de votre époux ou conjoint de fait, et les enfants à charge de ces enfants à charge) vivant à l'intérieur et à l'extérieur du Canada. Si vous avez plus de trois membres de la famille, utilisez des feuilles de papier supplémentaires.
• Membre de la famille
  • Nom(s) de famille
  • Prénom(s)
  • Date de naissance (JJ-MM-AAAA)
  • Citoyenneté/nationalité
• Addresse
  • Numéro de rue
  • Nom de la rue
  • Case postale
  • App./unité
  • Village/ville
  • Province/état
  • Code postal
  • Pays
  • Statut au Canada (le cas échéant)
  • Lien de cette personne avec vous

Section B – Interdiction de territoire

Motif(s) d'interdiction de territoire au titre desquels vous demandez une déclaration de dispense ministérielle

1. Veuillez cocher toutes les cases applicables et fournir les renseignements demandés, s'il y a lieu. Veuillez fournir des renseignements précis sous « Motifs d'interdiction de territoire », par exemple : avoir appartenu à une organisation (précisez si le groupe faisait partie du crime organisé ou se livrait au terrorisme, à l'espionnage, à la subversion, etc.); avoir occupé un poste de rang supérieur au sein d'un régime désigné; avoir participé à un ou à des actes, ou en avoir été l'instigateur (précisez si vous avez fait partie du crime organisé ou si vous vous êtes livré au terrorisme, à l'espionnage, à la subversion, à la violence ou à la criminalité transnationale [p. ex. passage de clandestins, traite de personnes, blanchiment d'argent]); constituer un danger pour la sécurité du Canada. Le cas échéant, veillez à indiquer la ou les organisations visées, à identifier le ou les régimes désignés ou à préciser le type d'actes que vous avez commis et qui justifient votre interdiction de territoire.

• Paragraphe de la LIPR 34(1)
  • Alinéa de la LIPR (a) / Motifs d'interdiction de territoire / Date de la décision d'interdiction de territoire (JJ-MM-AAAA) / Ville et pays de la décision d'interdiction de territoire
  • Alinéa de la LIPR (b) / Motifs d'interdiction de territoire / Date de la décision d'interdiction de territoire (JJ-MM-AAAA) / Ville et pays de la décision d'interdiction de territoire
  • Alinéa de la LIPR (b.1) / Motifs d'interdiction de territoire / Date de la décision d'interdiction de territoire (JJ-MM-AAAA) / Ville et pays de la décision d'interdiction de territoire
  • Alinéa de la LIPR (c) / Motifs d'interdiction de territoire / Date de la décision d'interdiction de territoire (JJ-MM-AAAA) / Ville et pays de la décision d'interdiction de territoire
  • Alinéa de la LIPR (d) / Motifs d'interdiction de territoire / Date de la décision d'interdiction de territoire (JJ-MM-AAAA) / Ville et pays de la décision d'interdiction de territoire
  • Alinéa de la LIPR (e) / Motifs d'interdiction de territoire / Date de la décision d'interdiction de territoire (JJ-MM-AAAA) / Ville et pays de la décision d'interdiction de territoire
  • Alinéa de la LIPR (f) / Motifs d'interdiction de territoire / Date de la décision d'interdiction de territoire (JJ-MM-AAAA) / Ville et pays de la décision d'interdiction de territoire
• Paragraphe de la LIPR 35(1)
  • Alinéa de la LIPR (b) / Motifs d'interdiction de territoire / Date de la décision d'interdiction de territoire (JJ-MM-AAAA) / Ville et pays de la décision d'interdiction de territoire
• Paragraphe de la LIPR 37(1)
  • Alinéa de la LIPR (a) / Motifs d'interdiction de territoire / Date de la décision d'interdiction de territoire (JJ-MM-AAAA) / Ville et pays de la décision d'interdiction de territoire
  • Alinéa de la LIPR (b) / Motifs d'interdiction de territoire / Date de la décision d'interdiction de territoire (JJ-MM-AAAA) / Ville et pays de la décision d'interdiction de territoire

Circonstances de l'interdiction de territoire

Cochez, ci-dessous, tous les énoncés décrivant les circonstances de votre interdiction de territoire au titre des dispositions susmentionnées. Si possible, joignez au présent formulaire une copie de la mesure de renvoi ou de la décision d'interdiction de territoire ou de refus.

• 2. J'ai été jugé interdit de territoire au Canada par la Commission de l'immigration et du statut de réfugié et une mesure de renvoi a été prononcée
• 3. Si vous avez reçu une mesure de renvoi au Canada, a-t-elle été exécutée? Oui/Non
  • Si NON, veuillez indiquer pourquoi
• 4. Ma demande de résidence temporaire canadienne a été rejetée, car il existe des motifs raisonnables de croire que je suis interdit de territoire
• 5. Ma demande de résidence permanente canadienne a été rejetée, car il existe des motifs raisonnables de croire que je suis interdit de territoire
• 6. Votre interdiction de territoire fait-elle actuellement l'objet d'une procédure judiciaire ou entendez-vous entreprendre une procédure judiciaire pour contester votre interdiction de territoire? Oui/Non

Autres circonstances de l'interdiction de territoire

• 7. Avez-vous été désigné ou jugé interdit de territoire au Canada au titre de toute autre disposition de la LIPR ou de l'ancienne Loi sur l'immigration, outre celles répertoriées ci-dessus? Oui/Non

  Remarque : La déclaration de dispense ne peut pas servir de voie de recours dans les cas d'interdiction de territoire non reliée à des motifs de sécurité, d'atteinte aux droits humains ou internationaux, ou de criminalité organisée aux termes du paragraphe 42.1(1) de la LIPR; toutefois, l'information fournie aux présentes peut être prise en considération dans le contexte de l'évaluation, par le ministre, des facteurs d'intérêt national.

  Si OUI, veuillez fournir des renseignements sur l'interdiction de territoire, y compris les motifs précis de cette décision, la date à laquelle vous avez été désigné ou jugé interdit de territoire au Canada, ainsi que la ville et le pays dans lequel le rapport a été établi ou la décision d'interdiction de territoire a été prise. Précisez également le bureau canadien des visas ou le bureau d'Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC), de la Commission de l'immigration et du statut de réfugié (CISR) ou de l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) dans lequel le rapport a été établi ou la décision d'interdiction de territoire a été prise. Si possible, joignez au présent formulaire une copie du rapport, de la mesure de renvoi ou de la décision d'interdiction de territoire.

Renseignements supplémentaires

Répondez aux questions suivantes en cochant toutes les cases pertinentes :

• 8. Vous êtes-vous déjà vu refuser le statut de réfugié au Canada ou dans un autre pays, ou un visa d'immigrant ou de visiteur pour le Canada ou tout autre pays? Oui/Non
• 9. Vous êtes-vous déjà vu refuser l'admission au Canada ou dans tout autre pays, ou avez-vous déjà reçu l'ordre de quitter le Canada ou tout autre pays? Oui/Non
• 10. Faites-vous actuellement l'objet de conditions de déclaration au Canada? Oui/Non
  • Si OUI, veuillez fournir une copie de vos conditions
• 11. Avez-vous déjà été recherché, arrêté, détenu ou emprisonné, peu importe les circonstances? (Cette question ne porte pas seulement sur l'emprisonnement en raison d'activités criminelles.) Oui/Non
• 12. Avez-vous déjà eu recours, planifié d'avoir recours ou prôné le recours à la lutte armée ou à la violence dans le but d'atteindre des objectifs politiques, religieux ou sociaux?Oui/Non
• 13. Si vous avez été jugé interdit de territoire en raison de votre participation aux activités d'un groupe, d'une organisation, d'un groupe militaire ou paramilitaire, ou d'un gouvernement ou d'un régime désigné, votre participation était-elle volontaire? Oui/Non S.O.
• 14. (a) Si vous avez été associé à un groupe militaire ou paramilitaire, ou à un gouvernement ou régime désigné, étiez-vous au courant de sa participation à des activités belligérantes? Oui/Non S.O.
  • (b) Si vous avez été associé à un groupe militaire ou paramilitaire, ou à un gouvernement ou régime désigné, avez-vous participé à des activités belligérantes ou avez-vous fourni un soutien dans le cadre de telles activités? Oui/Non S.O.
• 15. (a) Avez-vous déjà été associé ou appartenu à un groupe ou à une organisation qui a ou qui a eu recours à la lutte armée ou à la violence, ou qui prône un tel recours, afin d'atteindre des objectifs politiques, religieux ou sociaux? Oui/Non
  • (b) Si OUI, étiez-vous au courant durant votre association avec ce groupe ou cette organisation de ses activités violentes? Oui/Non S.O.
• 16. (a) Avez-vous déjà fait partie du crime organisé ou vous êtes-vous déjà livré à l'espionnage, à la subversion, au terrorisme ou à la criminalité transnationalen (p. ex. passage de clandestins, traite de personnes, blanchiment d'argent)? Oui/Non
  • (b) Si OUI, votre participation était-elle volontaire? Oui/Non S.O.
• 17. Avez-vous déjà pris part à un acte de génocide, à un crime de guerre ou à un crime contre l'humanité, ou avez-vous déjà prôné de tels actes ou crimes, par exemple l'assassinat, la torture, l'agression, la déportation, la réduction en esclavage, la privation de nourriture, la destruction illégale de biens ou d'autres actes inhumains commis contre des civils ou des prisonniers de guerre, que ce soit en temps de guerre ou en temps de paix? Oui/Non
• 18. Votre entrée ou votre séjour au Canada est-il limité au titre d'une décision, d'une résolution ou d'une mesure (aussi appelée « sanction ») d'une organisation internationale d'États ou d'une association d'États dont le Canada est membre? Oui/Non
• 19. Avez-vous déjà obtenu ou refusé une dispense ministérielle? Oui/Non
• Si OUI, veuillez fournir une copie de la décision.

Si vous avez répondu OUI à l'une ou l'autre des questions ci-dessus, veuillez fournir les renseignements pertinents dans cet espace (en indiquant le numéro de la question) et joindre à votre demande tous les documents justificatifs disponibles.

Section C – Renseignements de base

Partie 1 - Scolarité et formation

• 1. En commençant par l'élément le plus récent, énumérez l'ensemble de votre scolarité ou de votre formation formelle. Indiquez tous les établissements primaires, secondaires, postsecondaires, techniques et de formation professionnelle que vous avez fréquentés, peu importe si vous avez achevé le programme suivi ou obtenu un diplôme, un grade ou un certificat.
  • De (Mois Année)
  • À (Mois Année)
  • Nom de l'établissement et domaine d'études
  • Village, ville et pays
  • Niveau, grade, diplôme ou certificat obtenu

Partie 2 - Emplois et bénévolat

• 2. En commençant par le plus récent, énumérez tous les emplois que vous avez occupés, qu'il s'agisse d'emplois à temps plein, à temps partiel, temporaires ou indépendants, et tout le travail bénévole que vous avez effectué depuis l'âge de 16 ans. N'OMETTEZ PAS DE PÉRIODE SANS FOURNIR D'EXPLICATION. Si vous ne travailliez pas, donnez des renseignements sur ce que vous faisiez (p. ex. chômage, études, voyage, retraite, bénévole, en détention, etc.).
  • De (Mois Année)
  • À (Mois Année)
  • Titre du poste
  • Nom de l'employeur, de l'entreprise ou de l'organisation
  • Village, ville et pays
  • Fonctions / responsabilités

Partie 3 - Appartenance et association à des organisations

• 3. En commençant par l'élément le plus récent, énumérez l'ensemble des organisations aux activités desquelles vous avez participé; dont vous êtes ou vous avez été membre; auxquelles vous êtes ou vous étiez associé; que vous soutenez ou que vous avez soutenu. Précisez sous « Type d'organisation » le type de groupe (p. ex. politique, social, étudiant, de jeunes, etc.) ou d'organisation professionnelle (p. ex. syndicat, associations professionnelles, etc.). Veillez indiquer toute branche, toute faction, tout groupe dissident, etc. auquel vous appartenez ou vous avez appartenu, auquel vous êtes ou avez été associé, ou que vous soutenez ou que vous avez soutenu. N'utilisez pas d'abréviations.
  
  Je n'ai jamais appartenu ni été associé à aucune organisation; je n'en ai jamais soutenu ni appuyé aucune; et je n'ai jamais contribué ni participé à ses activités, que ce soit financièrement ou autrement.
  • De (Mois Année)
  • À (Mois Année)
  • Nom de l'organisation
    
  • Type d'organisation
    
  • Village, ville et pays
    
  • Titre(s), rôle(s) et/ou postes
    
  • Activités / fonctions / responsabilités

Partie 4 - Postes occupés au sein d'un gouvernement

• 4. En commençant par le plus récent, énumérez tous les postes que vous avez occupés au sein d'un gouvernement, qu'il s'agisse d'un poste d'employé de bureau, de fonctionnaire, de gardien de prison, de juge ou d'agent du renseignement, etc. N'utilisez pas d'abréviations.
  
  Je n'ai jamais détenu de poste au sein d'un gouvernement.
  • De (Mois Année)
  • À (Mois Année)
  • Ordre de gouvernement (p. ex. national, régional ou municipal)
    
  • Ministère/direction
  • Village, ville et pays
    
  • Titre(s), rôle(s) et/ou postes
    
  • Fonctions / responsabilités
• 5. Si l'un ou l'autre des postes gouvernementaux que vous avez occupés impliquait la collecte ou l'analyse de renseignements, indiquez lequel ou lesquels et détaillez vos activités dans cet espace

Partie 5 – Service militaire, paramilitaire ou policer

• 6. Avez-vous déjà effectué un QUELCONQUE service militaire (p.ex. forces armées, milice, police militaire ou défense territoriale), paramilitaire ou policier? Oui/Non
  • Si OUI, fournir les informations demandées dans la partie 5 pour chaque service effectué sur une base volontaire ou obligatoire (p. ex. dans le cadre du service national obligatoire), dans les forces régulières ou les forces de réserve, à temps plein ou à temps partiel, dans n'importe quel pays.
• 7. Type de service (militaire, paramilitaire ou policer)
• 8. Nom de l'organisation
• 9. Nature de la participation : Volontaire/Obligatoire
• 10. Date de début du service (JJ-MM-AAAA) Date de fin du service (JJ-MM-AAAA)
• 11. Vos titres et rangs au début et à la fin de votre service
• 12. Prix, médailles et mentions élogieuses reçus (précisez la ou les dates)
• 13. Mesures disciplinaires prises contre vous (p. ex. amendes, sentence, emprisonnement, traduction devant une cour martiale ou exclusion pour cause d'indignité). Précisez la ou les dates.
• 14. Pays dans lequel ou lesquels le service a été réalisé
• 15. Décrivez vos rôles, vos tâches et vos responsabilités : (p. ex. gardien, agent des services frontaliers, policier, détective, fantassin, artilleur, membre de la police militaire, opérateur radio, membre des forces spéciales, agent du renseignement, interrogateur, etc.). Précisez les rangs/postes ainsi que les dates de promotion correspondantes. Indiquez tous les lieux où vous avez servi (base/ village/ ville/ région et pays), de même que : les dates; les services et les unités au sein desquels vous avez servi; le nombre de personnes sous votre supervision; les noms et les rangs de votre officier superviseur immédiat, le commandant de l'unité/du régiment, et le commandant du groupe opérationnel/corps :
• 16. Si vous avez indiqué avoir effectué un service militaire, paramilitaire ou policier sur une base OBLIGATOIRE, veuillez en fournir les détails dans le tableau suivant.
  • Nom de l'organisation
  • Est-ce qu'une durée de service minimale était exigée? Oui/Non
    • Si OUI, quelle était la durée de service minimale exigée?
  • Est-ce que la conscription à un âge déterminé était en vigueur? Oui/Non
    • Si OUI, quel était l'âge de la conscription?
  • Dans quelles circonstances votre service a-t-il pris fin (p. ex. service terminé, désertion, raisons médicales etc.)?
• 17. Avez-vous déjà suivi ou donné une formation militaire, paramilitaire ou policière, ou y avez-vous déjà pris part de quelque façon que ce soit, que vous vous soyez joint aux services en question ou non? Cette formation peut notamment prendre l'une des formes suivantes : formation sur la sécurité; formation en leadership; stratégie et planification stratégique; formation axée sur des compétences (p. ex. maniement des armes, équipement, techniques de campagne, entraînement physique, etc.); tactiques, techniques, et procédures associées à un rôle donné; soutien aux opérations (p. ex. logistique, administration, services alimentaires, soins médicaux, etc.); entraînement spécialisé (p. ex. contre-insurrection, commando, renseignement, combat à mains nues, tir d'élite, interrogation, opérations spéciales ou secrètes, etc.)? Oui/Non
  • Si OUI, veuillez fournir de plus amples renseignements (p. ex. type de formation, durée, dates et lieux, contenu du cours, nom de l'organisation ayant donné le cours, etc.). Soyez précis :
• 18. Avez-vous participé, que ce soit directement ou indirectement, à un conflit, à un acte de violence, à un échange de tirs, etc., durant votre service militaire, paramilitaire ou policer, ou durant votre formation? Oui/Non
  • Si OUI, veuillez fournir de plus amples renseignements (p. ex. type de formation, durée, dates et lieux, contenu du cours, nom de l'organisation ayant donné le cours, etc.). Soyez précis :
• 19. Avez-vous déjà été témoin de mauvais traitements infligés à des prisonniers ou à des civils, de prises d'otages ou d'actes de pillage ou de profanation d'artéfacts ou de bâtiments culturels ou religieux, ou avez-vous déjà participé vous-mêmes à de tels actes? Oui/Non
  • Si OUI, fournissez des précisions :

Partie 6 - Antécédents criminels

• 20. Avez-vous déjà commis un crime ou une infraction ou été impliqué dans un crime ou une infraction, avez-vous déjà été arrêté, accusé, jugé ou reconnu coupable relativement à un crime ou à une infraction, ou avez-vous déjà fait l'objet d'un mandat d'arrêt ou de poursuites au criminel dans n'importe quel pays, y compris le Canada? Oui/Non
  • Si OUI, fournir les informations demandées dans la partie 6 et joignez au présent formulaire tout document à l'appui disponible (p. ex. acte d'accusation, casier judiciaire, confirmation de pardon ou de réhabilitation, etc.). Décrivez sous « Type et code de l'infraction » le type d'infraction et indiquez le numéro de l'article et le titre du texte de la législation criminelle ou civile (p. ex. « Conduire un véhicule avec les facultés affaiblies [conduite sous l'influence d'alcool ou de drogues], Code criminel canadien (C.cr.) 253(1)b) »; « voies de fait causant des lésions corporelles », C.cr. 267b) »; « Recel, Code des États-Unis, titre 18, § 2315 », etc.). Énumérez la totalité des infractions et des crimes, même dans les cas où vous n'avez fait l'objet d'aucune accusation.
• 21. Type et code du crime ou de l'infraction (le cas échéant)
• 22. Date des infractions ou des crimes allégués (JJ-MM-AAAA)
• 23. Date à laquelle les accusations ont été portées (JJ-MM-AAAA)
• 24. Ville et pays où l'infraction a été commise ou où les accusations ont été portées
• 25. Date du jugement (JJ-MM-AAAA)
• 26. Détails du jugement (indiquez le résultat des accusations [p. ex. retrait, rejet, acquittement, condamnation, condamnation avec sursis ou suspension de peine, plaidoyer de culpabilité, absolution inconditionnelle ou sous condition, engagement de ne pas troubler l'ordre public, ordonnance de probation, etc.] et précisez le tribunal ayant rendu le jugement). Si vous avez été reconnu coupable, indiquez clairement pour quel crime ou quelle infraction :
• 27. Avez-vous été reconnu coupable? Oui/Non
  • Si OUI, quelle peine vous a été infligée?
• 28. Dates de début et de fin de la peine
  • Du Mois Année
  • À Mois Année
• 29. Établissement et emplacement (ville et pays) où la peine a été purgée
• 30. Avez-vous purgé votre peine au complet? Oui/Non
  • Si NON, veuillez en indiquer les raisons (p. ex. la peine a été réduite en raison du temps passé en détention avant le procès, on vous a accordé la libération conditionnelle [vous avez été libéré de façon anticipée tout en demeurant assujetti à une surveillance, à des restrictions et à des conditions], vous avez été libéré pour des motifs humanitaires, vous avez purgé simultanément deux peines ou plus, etc.) :
• 31. Avez-vous profité d'une suspension de casier judiciaire (pardon), votre casier judiciaire a-t-il été expurgé ou êtes-vous considéré comme réhabilité? Oui/Non
  • Si OUI, fournissez de plus amples renseignements (indiquez la date du pardon et l'organisme qui l'a accordé) et joignez au présent formulaire tout document à l'appui disponible.

Partie 7 - Précédents pays de résidence ou de voyage international

• 32. En commençant par le plus récent, énumérez tous les lieux où vous avez résidé ou auxquels vous avez effectué une visite ou un voyage international depuis l'âge de 16 ans. N'omettez pas de période sans fournir d'explication. Sous « Statut dans le pays », sélectionnez l'une des options suivantes : citoyen; résident permanent; visiteur; travailleur; étudiant; personne protégée; demandeur d'asile; ressortissant étranger; ou autre (dans ce cas, veuillez expliquer votre réponse). Sous « But du voyage », indiquez les motifs du voyage (p. ex. affaires, études, loisirs, tentative d'immigration, demande d'asile, etc.).
  • De (JJ-MM-AAAA)
  • Au (JJ-MM-AAAA)
  • Ville et pays
  • Statut dans le pays
  • But du voyage
• 33. Si aucun des voyages mentionnés ci-haut ont été liés, payés ou entrepris pour un ou plusieurs des groupes, organisations, militaires, paramilitaires ou gouvernements, y compris ceux relatifs à votre interdiction de territoire, indiquez la/les lettre(s) de la ligne qui s'applique(nt) et fournissez de plus amples informations détaillés (p. ex. précisez la nature et le but du voyage, vos activités, comment et pourquoi le voyage a été subventionné et/ou effectué pour le compte de l'entité en question, etc.) :

Section D - Désignation d'un représentant

Vous n'êtes pas tenu de retenir les services d'un représentant en immigration; le choix vous revient. Personne ne peut vous garantir que le ministre de la Sécurité publique et de la Protection civile fera une déclaration de dispense dans votre dossier.

Un représentant est une personne qui vous a fourni des conseils ou des directives avant de soumettre votre demande, après la présentation de celle-ci ou une personne qui a votre permission d'agir en votre nom auprès de l'ASFC.

Vous ne pouvez avoir qu'un seul représentant à la fois par demande.

Au titre de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés, commet une infraction toute personne non autorisée en vertu de la Loi qui, sciemment, de façon directe ou indirecte, représente ou conseille une personne, moyennant rétribution, relativement à une demande ou à une instance prévue par la présente loi, ou offre de le faire. La rétribution peut être pécuniaire ou représenter toute autre forme de rémunération ou de récompense.

Faites-vous appel à un représentant dans le cadre de votre demande de déclaration de dispense?? Oui/Non

Si OUI, vous devez remplir le formulaire Recours aux services d'un représentant (IMM 5476), qui est accessible gratuitement dans le site Web www.cic.gc.ca. Joignez ce formulaire dûment rempli à votre demande de déclaration de dispense.

Section E - Déclaration du demandeur

• Si vous N'AVEZ PAS reçu l'aide d'un interprète pour remplir le présent formulaire, vous devez remplir la DÉCLARATION A.
  
• Si vous AVEZ reçu l'aide d'un interprète pour remplir le présent formulaire, vous devez remplir la DÉCLARATION B. Avant de signer la DÉCLARATION B, assurez-vous que toutes les questions, les réponses et les instructions présentées dans ce formulaire, y compris celle-ci, ont été interprétées pour vous.

  Remarque : Vous devez signer UNE SEULE des déclarations ci-dessous (soit la DÉCLARATION A, soit la DÉCLARATION B), selon le cas.

• Déclaration A: Je sais lire le français et je suis en mesure de bien lire et de bien comprendre le contenu du présent formulaire et tous les documents qui y sont joints. J'ai fourni des renseignements pertinents et des réponses complètes et exactes à toutes les questions du présent formulaire de demande, y compris, le cas échéant, dans les pages ou les documents joints à celui-ci. Je comprends que le fait de fournir des renseignements faux ou trompeurs constitue une infraction grave qui pourrait avoir une conséquence négative sur ma demande, et m'exposer à des poursuites.
  • Signature du demandeur
  • Date (JJ-MM-AAAA)
  • Un parent ou un tuteur légal doit signer au nom de tout demandeur âgé de moins de 18 ans :
    • Nom complet du parent ou du tuteur légal (en caractères d'imprimerie)
    • Relation avec le demandeur
    • Signature du parent ou du tuteur légal
    • Date (JJ-MM-AAAA)
• Déclaration B: La totalité du contenu du présent formulaire et de tous les documents qui y sont joints m'a été interprété, et je confirme avoir bien compris l'intégralité de ce contenu. J'ai fourni des renseignements pertinents et des réponses complètes et exactes à toutes les questions du présent formulaire de demande, y compris, le cas échéant, dans les pages ou les documents joints à celui-ci. Je comprends que le fait de fournir des renseignements faux ou trompeurs constitue une infraction grave qui pourrait avoir une conséquence négative sur ma demande, et m'exposer à des poursuites.
  • Signature du demandeur
  • Date (JJ-MM-AAAA)
  • Un parent ou un tuteur légal doit signer au nom de tout demandeur âgé de moins de 18 ans :
    • Nom complet du parent ou du tuteur légal (en caractères d'imprimerie)
    • Relation avec le demandeur
    • Signature du parent ou du tuteur légal
    • Date (JJ-MM-AAAA)

Section F - Déclaration de l'interprète

Je, (écrivez clairement votre nom au complet en caractères d'imprimerie) , atteste que j'ai interprété fidèlement le contenu intégral du présent formulaire et tous les documents joints pour le demandeur du français à/au (indiquez le dialecte, le cas échéant).

Je maîtrise ces deux langues (et ce dialecte, le cas échéant) et j'ai pu communiquer efficacement avec le demandeur. Le demandeur m'a assuré avoir bien compris le contenu intégral du présent formulaire et tous les documents joints et les réponses fournies, tels que je les ai interprétés.

• Signature de l'interprète
• Date (JJ-MM-AAAA)

Section G - Déclaration sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements que vous fournissez dans le présent document sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés (LIPR) et du Règlement sur l'immigration et la protection des réfugiés (RIPR) aux fins du traitement de votre demande de déclaration de dispense visée au paragraphe 42.1(1) de la LIPR. Ces renseignements pourraient être divulgués à Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada; à la Commission de l'immigration et du statut de réfugié; au Service canadien du renseignement de sécurité; à la Gendarmerie royale du Canada; au National Criminal Information Center des États-Unis; à INTERPOL; et à des organisations semblables en vue d'obtenir de l'information susceptible d'aider l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) à formuler une recommandation au ministre de la Sécurité publique et de la Protection civile quant à l'opportunité de faire une déclaration de dispense.

Tout refus de fournir les renseignements demandés pourrait entraîner des retards dans le traitement de votre demande, voire le refus d'entreprendre son traitement. En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, toute personne a le droit d'accéder à ses renseignements personnels ou d'y apporter des corrections. Les renseignements recueillis sont décrits dans Info Source, sous le Fichier de renseignements personnels - ASFC PPU 1504, qui est présenté dans le chapitre sur l'ASFC d'Info Source. Si vous avez des préoccupations quant à la façon dont l'ASFC gère vos renseignements personnels, vous avez le droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada.

Section H - Renseignements généraux

En vertu du paragraphe 42.1(1) de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés (LIPR) et du règlement connexe, vous pouvez demander une déclaration de dispense (aussi appelée « dispense ministérielle ») si vous avez été jugé interdit de territoire au Canada au titre du paragraphe 34(1) [sécurité], de alinéa 35(1)b) [atteinte aux droits humains ou internationaux] ou au paragraphe 37(1) [activités de criminalité organisée] de la LIPR, ce qui entraîne l'adoption d'une mesure de renvoi ou le rejet de votre demande de résidence temporaire ou permanente. Les ressortissants étrangers qui sont interdits de territoire au titre de l'alinéa 35(1)a) de la LIPR (perpétration d'actes de génocide, de crimes de guerre ou de crimes contre l'humanité) ne sont pas admissibles à une déclaration de dispense. Les demandes qui ne satisfait pas les critères d'admissibilité, ou qui ne contient pas tous les renseignements obligatoires, tels que décrits dans le Règlement sur l'immigration et la protection des réfugiés (RIPR), seront retournées au demandeur sans avoir été traitées.

Le ministre de la Sécurité publique et de la Protection civile (le ministre) peut déclarer que les questions visées par les dispositions susmentionnées de la LIPR ne constituent pas un motif d'interdiction de territoire dans votre cas si vous lui démontrez que celles-ci ne sont pas contraires à l'intérêt national. Pour décider s'il fait la déclaration de dispense, le ministre ne doit tenir compte que de considérations relatives à la sécurité nationale et à la sécurité publique; toutefois, il ne limite pas son analyse au fait que l'étranger constitue ou non un danger pour le public ou la sécurité du Canada. Il incombe au ressortissant étranger qui demande une déclaration de dispense de convaincre le ministre qu'une éventuelle déclaration de dispense n'irait pas à l'encontre de l'intérêt national. Ni l'ASFC ni le ministre ne sont tenus de démontrer le contraire.

La présente demande vise à présenter au ministre un ensemble de renseignements précis se rapportant aux circonstances de votre dossier, en plus de tout autre document supplémentaire que vous souhaitez lui soumettre. Ces renseignements peuvent aider le ministre à déterminer s'il vous accorde ou non une dispense de votre interdiction de territoire.

Cette demande est mise gratuitement à la disposition des demandeurs par l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC). Vous pouvez l'obtenir sans frais dans le site Web de l'ASFC à l'adresse www.asfc.gc.ca.

Répondre aux questions

Les renseignements que vous fournissez dans votre demande de déclaration de dispense et dans les documents qui y sont joints doivent être complets, véridiques et exacts. Sinon, votre demande pourrait ne pas être traitée. Assurez-vous de comprendre les instructions et les questions avant d'écrire vos réponses. Si vous ne comprenez pas une question, demandez que quelqu'un vous l'explique.

Donnez des renseignements détaillés, le cas échéant, et indiquez les dates ainsi que les noms de lieux et de personnes. Vous devez fournir une réponse complète à toutes les questions. si vous avez besoin de plus d'espace, utilisez des feuilles supplémentaires. Sur chaque feuille supplémentaire, écrivez votre nom et votre numéro d'identification canadien aux fins de l'immigration dans le coin supérieur droit, apposez vos initiales à côté de votre nom et inscrivez le numéro de la page dans le coin inférieur droit. En outre, indiquez la section et le numéro de la question pour lesquelles vous fournissez des renseignements supplémentaires.

Signez la déclaration du demandeur à la fin du formulaire lorsque vous avez fini de le remplir (voir la section E - Déclaration du demandeur). Veuillez noter qu'un parent ou un tuteur légal doit signer au nom de tout demandeur âgé de moins de 18 ans.

Langue

Vous pouvez obtenir et remplir une demande de déclaration de dispense dans l'une ou l'autre des deux langues officielles du Canada : le français et l'anglais. Si vous ne comprenez ni le français ni l'anglais, vous devrez utiliser les services d'un interprète. Vérifiez que l'interprète vous lit bien toutes les instructions et questions contenues dans le formulaire, que vous les comprenez bien, et qu'il comprend vos réponses. Vous êtes responsable des renseignements consignés dans cette demande et dans tout document joint ou supplémentaire que vous décidez de présenter. L'interprète et vous devez signer le formulaire lorsque vous avez fini (voir la section E - Déclaration du demandeur : déclaration B; et la section F - Déclaration de l'interprète).

Présentation d'une demande de déclaration de dispense

Veuillez transmettre votre Demande de déclaration de dispense visée au paragraphe 42.1(1) de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés (LIPR), dûment remplie et signée, ainsi que tout document connexe, à l'Unité de la dispense ministérielle (UDM) de l'ASFC, par la poste, à l'adresse suivante :

Unité de la dispense ministérielle
Agence des services frontaliers du Canada
100, rue Metcalfe, 9^e étage
Ottawa (Ontario) Canada K1A 0L8

ou par courriel, à l'adresse suivante :

Ministerial_Relief.Exemptions_Ministerielles@cbsa-asfc.gc.ca.

Si vos renseignements changent ou si vous souhaitez en ajouter, vous devez en informer l'UDM de l'ASFC. Encerclez ou soulignez les renseignements que vous avez changés ou ajoutés dans votre demande de déclaration de dispense, signez et datez les pages comportant des changements et envoyez celles-ci (l'original et non une copie de celles-ci) à l'UDM de l'ASFC, à l'adresse susmentionnée.

Pour en savoir davantage, veuillez consulter le Guide de demande de déclaration de dispense visée au paragraphe 42.1(1) de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés.

Date de modification :

2024-04-29